대장암환자의 검진 여부와 인구사회학적 임상적 특성에 따른 생존율 비교 연구 : 국가암감시체계구축 암등록자료의 암 진단경로 변수를 이용한 분석

Abstract

연구 배경 대장암은 대장의 결장과 직장에 생기는 악성 종양으로 우리나라의 대장암 발병률은 전 세계 국가 3위, 아시아 국가 1위, 국내 암발생률 3위를 차지하고 있다. 국내 다른 암종에 비해 대장암 발생률은 계속해 증가추세에 있으며, 이를 낮추기 위한 국가차원에서의 노력이 필요하다. 국내 외 대장암에 관련된 치료방법과 임상적 연구가 활발하게 이루어지고 있고, 국외에서는 확대된 암등록자료를 이용한 많은 연구를 제시하고 있으나 국내에서는 현재까지 새롭게 추가된 확대변수를 이용한 연구가 없는 실정이다. 본 연구는 보건복지부 제3차 국가암관리종합계획 6대 추진분야의 감시와 예방에 대한 암감시체계 암등록자료의 추가된 진단경로 변수를 이용한다. 대장암 환자의 진단경로에 따라 검진군과 비검진군으로 나누어 생존기간에 영향을 미치는 인구사회학적, 임상적 특성에 따른 사망 위험도를 분석하고 생존율을 비교한다. 동시에 확대된 암등록자료의 암감시체계를 위한 진단자료로서 분석하여 보고자 한다.

대상 및 방법 본 연구는 2010년 1월 1일부터 2015년 12월 31일까지 일개 지역 국립대병원 암센터 암등록본부에서 대장암으로 등록된 총 환자 609명을 대상으로 한다. 진단경로에 따라 검진을 통하여 진입한 암환자 251명(이하 “검진군”)과 검진으로 진입하지 않은 대조군(이하 “비검진군”) 358명을 대상으로 의무기록을 이용한 후향적 연구를 수행하였다. 비검진군과 검진군의 인구사회학적, 임상적 특성에 따른 생존율을 추정하고 비교하기 위해 카플란-마이어 생존 곡선(Kaplan-Meier Survival Curve)을 수행하고, 로그-순위검정법(Log-rank test)을 통해 생존 여부에 따른 생존 기간의 차이가 있는지 검정하였다. 그리고 교란변수를 통제한 상태의 Cox 비례위험모형(Cox Proportional Hazard Model)을 이용하여 1단계에서는 부분통제모형(A)와 최종통제모형(B)로 모든 변수를 통제한 상태에서의 검진군, 비검진군과 인구사회학적, 임상적 특성에 따른 사망에 대한 상대위험도를 추정한다. 2단계는 검진군과 비검진군의 사망에 강력한 영향을 미치는 요인으로 알려진 암의 최초요약병기에 따라 병기이전(stage shift) 효과를 확인하고자, 하위그룹분석(Subgroup analysis)을 수행하고 병기에 따라 인구사회학적, 임상적 특성에 따른 사망의 상대위험도를 추정한다.

연구 결과 암등록자료의 확대변수인 진단경로를 활용하여 Cox 비례위험모형을 통해 분석한 결과, 1단계에서의 최종통제모형(B)는 부분통제모형(A)의 인구사회학적 특성인 성, 연령, 거주지 행정구역과 건강행태변수의 흡연력과 음주력, 임상적 특성인 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 동반질환(장폐색, 장출혈), 암의 최초요약병기, 암치료상태를 포함한 모든 변수를 통제하였을 때, 비검진군에 비해 검진군에서의 사망위험이 25.3% 낮게 나타났으며, 이는 통계적으로 유의하였다(P<0.0486). 건강행태를 포함한 인구사회학적 특성(성, 연령, 거주지 행정구역, 흡연력, 음주력)의 변수만 통제한 부분통제모형(A)의 분석 결과, 비검진군에 비해 검진군의 경우 사망 위험이 32.4% 낮게 나타났으며, 이는 부분통제모형(A)에서도 통계적으로 유의하였다(P<0.0064). 2단계에서는 1단계에서 병기이전(stage shift) 효과가 확인된 암의 최초요약병기에 따라 하위그룹 분석(Subgroup analysis)을 수행하였다. 비검진군과 검진군의 사망에 강력한 영향을 미치는 요인인 암의 병기별로 Cox 비례위험모형을 통해 사망위험도를 분석한 결과, 1단계의 (A)모형, (B)모형에서 유의하였던 비검진군과 검진군의 사망에 대한 상대위험도는 비검진군에 비해 검진군에서의 사망 위험이 각각 국한(Localize)의 경우 38.0%, 지역(Regional)의 경우 17.0%, 원격전이(Distant)의 경우 26.0%로 모두 비검진군보다 검진군에서의 사망위험이 낮게 나타났으나, 이는 모두 통계적으로 유의하지 않았다. 그러나 암의 최초요약병기에 따른 하위그룹 분석 결과, 모든 변수를 통제한 상태에서 암이 퍼진 정도를 나타내는 국한(Localize)의 경우 도시지역 거주 환자에 비해 농어촌지역 거주환자의 사망위험이 66.0% 낮게 나타났으며, 이는 통계적으로도 유의하였다(P<0.0485). 연령에 따른 사망위험 또한 65세 미만에 비해 65세 이상의 사망 위험이 5.01배 높게 나타났고, 이는 통계적으로도 유의하였다(P<0.0011). 암 치료 상태에 따라서는 암 수술과 항암치료를 모두 병행한 경우에 비해 아무런 치료도 하지 않은 경우의 사망 위험이 3.66배 높게 나타났고, 이는 통계적으로도 유의하였다(P<0.0042). 암이 주변 지역(Regional)까지 퍼져 있는 경우 65세 미만에 비해 65세 이상의 사망 위험이 2.00배 높게 나타났고, 이는 통계적으로도 유의하였다(P<0.0114). 또한 만성질환인 당뇨병을 앓고 있지 않은 환자에 비해 당뇨병을 앓고 있는 환자에서의 사망위험이 1.71배 높게 나타났으며, 이는 통계적으로 유의하였다(P<0.0264). 암의 치료 상태에 따라서는 암 수술과 항암치료를 모두 병행한 경우에 비해 아무런 치료도 하지 않은 경우의 사망 위험이 4.23배 높게 나타났다(P<0.0002). 수술만 시행한 경우의 사망위험은 1.75배 높게 나타났고, 이는 통계적으로도 유의하였다(P<0.0211). 암이 다른 장기까지 퍼져있는 원격전이(Distant)의 경우는 모든 변수를 통제했을 때, 암의 치료 상태만 유의하게 나타났는데, 암 수술과 항암치료를 모두 병행한 경우에 비해 아무런 치료도 하지 않은 경우의 사망 위험이 10.03배 높게 나타났고 이는 통계적으로도 매우 유의하였다(P<.0001). 수술만 시행한 경우 3.93배(P<0.0031), 항암치료만 시행한 경우는 2.88배(P<0.0029)로 이는 모두 통계적으로 유의하였다. 대장암환자의 중앙생존기간(median survival time)은 검진을 통하여 진단받은 검진군의 경우는 110.8개월이고, 검진을 통해 진단받지 않은 비검진군의 경우는 75.3개월로 나타났다. 카플란-마이어 생존 곡선(Kaplan-Meier survival Curve)을 통해 구간 별 생존율을 추정한 결과 검진군의 1년 생존율은 88.8%, 비검진군은 79.6%로 비검진군 보다 검진군에서의 생존율이 9.2% 높게 나타났다. 3년 생존율은 검진군이 77.0%, 비검진군은 64.5%로 비검진군보다 검진군에서의 생존율이 12.5% 높게 나타났다. 5년 생존율은 검진군이 71.9%, 비검진군이 58.9%로 비검진군보다 검진군에서 13.0% 높게 나타났으며, 이는 통계적으로 유의하였다(P<.0005). 암의 최초요약병기에 따른 중앙생존기간(Median survival time)은 암이 퍼진 정도에 따라 국한(Localize)의 경우 비검진군 233.0개월이었고, 검진군은 추적 기간에 검진군 전체 집단의 50%이상이 생존하여 중앙생존기간을 구할 수 없었다. 지역(regional)의 경우 두 군의 중앙생존기간은 비검진군 113.9개월, 검진군 105.0개월, 원격전이(distant)의 경우 비검진군 7.0개월, 검진군 8.2개월, 모름(Unknown)의 경우 비검진군 71.6개월 검진군 49.7개월의 중앙 생존기간을 나타냈으며, 이는 모두 통계적으로 유의하였다(P<.0001).

결 론 본 연구가 일개 지역 국립대병원 암센터 암등록본부에서 등록된 대장암 환자를 대상으로 한 제한점은 있으나 검진군과 비검진군 간 생존기간의 차이를 비교하고 암의 최초요약병기에 따라 하위그룹 분석하여 진단경로에 따른 병기이전효과(Stage shift)를 확인하여 밝혔다는 점과 검진군과 비검진군에서의 병기 이전 효과를 확인할 수 있었고, 검진군에서의 암의 최초요약병기가 낮음이 확인됨에 따라, 조기검진의 중요성을 간접적으로 시사해주고 있다. 또한, 암등록자료의 추가변수인 진단경로를 이용하여 확대된 암감시체계구축의 간접적인 분석 자료로써 첫 분석을 시도했다는 점과 대장암 환자를 검진군과 비검진군으로 나누어 인구사회학적, 임상적 특성의 다...