현지조사가 부당청구 기관의 진료 및 청구 행태에 미치는 영향

Abstract

현지조사는 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하고 적정진료를 유도하고자 하며, 건강보험 가입자의 수급권을 보호하고 건전한 의료공급자를 보호하며 불필요한 건강보험재정 누수도 방지하고자 실시하는 보건복지부 장관의 행정조사이다. 이 연구는 2013년 1월부터 2013년 12월까지 보건복지부 정기 현지조사를 받은 의원급 요양기관 223개소 중 대표자 1인 기관 160개소에서 현지조사가 요양기관의 진료 및 청구 행태 변화에 영향을 미치는지 파악하고자 하였다. 현지조사 전과 후 총 진료비와 청구건수, 건당진료비의 변화와 각 종속변수에 영향을 미치는 요인은 무엇인지 의료기관과 수진자 특성, 적발된 부당청구 유형에 따라 분석하고, 현지조사 실시 전과 후 시간의 흐름에 따라 현지조사를 받은 요양기관의 진료 및 청구 행태 변화가 있는지 알아보고 이를 통하여 현지조사의 효과에 대해 평가해보고자 하였다. 연구자료는 현지조사를 받기 전인 2011년 7월부터 조사를 받은 후인 2015년 12월 사이 총 54개월의 월 단위 건강보험 청구자료를 분석하였다. 연구대상 요양기관과 그 요양기관을 이용한 수진자의 현지조사 결과에 따른 일반적 특성을 알아보고자 독립된 두 표본 집단의 t-검정(two sample t-test) 및 카이스퀘어검정을 시행하였다. 모든 종속변수의 분포는 정규분포가 아닌 감마분포로 보았다. 또한 현지조사 결과, 조사를 받은 요양기관의 특성, 의료기관을 이용한 수진자의 특성과 진료 및 청구행태 변화를 측정하는 종속변수(총 진료비와 건당 진료비, 청구건수)간의 평균 변화를 알아보기 위해 ANOVA를 시행하였다. 현지조사 결과와 조사를 받은 요양기관의 특성, 의료기관을 이용한 수진자의 특성이 현지조사의 진료 및 청구행태 변화를 측정하는 종속변수에 어떠한 영향을 끼치는지 관련 요인을 알아보고 현지조사가 실시된 시점과 구간에 따른 진료 및 청구행태의 변화량을 평가하기 위하여 단절적 시계열 설계(interrupted time-series)분석으로 현지조사 시행 전・후를 비교하였다. 단절적 시계열 분석에서 구간별로 현지조사의 효과에 대한 크기를 추정하기 위해서는 구간별 회귀분석(segmented regression analysis)을 시행하였다. 현지조사 직후와 조사 전・후, 2011년 7월부터 2015년까지의 추세를 비교하여 보았을 때 진료 및 청구행태의 변화를 나타내는 지표는 시점별로 차이는 있으나 조사를 받은 기관 모두에서 차이가 있는 것으로 나타나, 현지조사가 요양기관에 영향을 미침을 알 수 있었다. 양호기관에서는 현지조사 직후나 현지조사 전・후 비교에서 총 진료비나 청구건수, 건당 진료비가 일시적으로 증가하였으나 2011년 7월부터 2015년 12월까지의 추세에서는 모두 감소하는 경향을 보였고, 부당이 적발된 기관에서는 반대로 현지조사 직후나 현지조사 전・후 비교에서 총 진료비나 건당 진료비가 일시적으로 감소하는 것으로 나타났다. 이는 현지조사 이후 요양기관 스스로 진료나 청구행태를 조절하는 부분이 있으나 장기적으로는 효과를 미치지 못하는 것으로 판단된다. 또한 양호기관의 경우 2011년 7월부터 2015년 12월까지의 추세에서는 진료 및 청구행태를 나타내는 지표가 모두 감소하는 경향을 보였으나 조사 직후와 조사 전・후 시점에서는 증가하는 경향을 보인 것으로 보아, 요양기관 자체적으로 진료나 청구행태를 조절하려는 노력을 하고 있었으나 현지조사로 인한 역효과로 오히려 일시적으로 진료 및 청구행태의 지표가 증가했었다고 보여졌다. 이는 민원제보나 진료의 경향 등 부당이 의심되는 객관적 자료들을 토대로 조사대상기관으로 선정되어 현지조사를 받았으나 이를 적발하지 못한 경우에는 오히려 그 기관의 진료행태에 정당성을 부여하여 진료와 청구가 더 증가하게 될 수 있다는 점을 고려하여 신중한 기관선정과 조사실시가 이루어져야 함을 말해준다. 현행 현지조사 실시 기관수는 전체 의료기관의 1% 내외에 불과하여, 거짓부당청구로 인한 재정누수를 보다 적극적으로 차단하기 위해서는 현지조사 비율을 확대하여 현지조사로 인한 경찰효과를 좀 더 강화해야 필요성도 계속 제기되고 있다. 따라서 현지조사 비율을 확대하되 종전까지와 같은 정기 현지조사 기관수의 양적 증가에 그치는 것이 아니라 좀 더 파급력 있고 장기적인 영향력을 미치는 질적 향상이 이루어져야 하겠다. 현지조사가 요양기관에 영향을 미치고 이로 인해 진료 및 청구행태에 변화를 가져오는 만큼, 조사 대상 기관을 선정하여 준비하는 단계부터 조사실시까지 진료 및 청구행태에 영향을 미치는 요인 분석과 부당유형별 조사결과 분석을 통한 세분화된 접근으로 부당의 적발률을 높일 수 있는 다각적인 방안 모색이 필요하다.

The field investigation is an administrative investigation which is conducted to induce appropriate medical care, protect the rights of providers, or prevent health finance of unnecessary leakage. Even though government implemented field investigation to prevent further fault claim through administrative punishment, however there were such a few researches about field investigation to encourage the effect of system. Therefore, to evaluate the effect of field investigation on medical care and claim behavior of primary care as time goes by, 160 one representative institutions among 223 medical clinics who underwent the regular field investigation of the Ministry of Health and Welfare were included, and the investigation was performed from January 2013 to December 2013. To compare political intervention while time changes, research data was analyzed for monthly 54 months between July 2011, before receiving the field investigation and December 2015, after receiving the field investigation. In statistical analysis, multi-level analysis such as t-tests and chi-square tests were performed to investigate the general characteristics of primary care and patients using those institutions. The distribution of all dependent variables was considered to be a gamma distribution rather than a normal distribution. In addition, we conducted a segmented regression analysis for estimating the size of the effect of the field investigation by segment in the discrete time series analysis. In comparing each clinics, we matched institutions by political intervention whether or not, because the number of medical of institutions was different and to clarify polit...