의료보험 진료비심사 전산화의 경제성 분석

Abstract

[한글]의료보험진료비 심사는 요양기관의 비용청구에 대하여 보험자가 진료비를 지급함에 있어 그 청구가 정당한 것인가 점검하는 제도이다.

이 연구에서는 연구목적에 따라 현재의 진료비심사제도의 문제점을 분석 파악하며 제기된 문제점들이 진료비심사의 전산화로 해결될 수 있는 대안을 개발하고 그 대안이 일반화되어 적용가능한지 타당성을 검증하기 위하여 비용편익분석을 이용한 경제성분석을 실시한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.

대안 1. 내원일당 진료비가 허용기준치 초과(일부 초과, 전부 초과 포함)시 수작업정밀심사하고 기준치 이하시에는 기초전산심사만으로 종결한다.

대안 2. 내원일당 진료비가 허용기준치를 초과한 경우 세 가지조건에 따라 분기되어 의사결정되고 그에 따라 심사과정이 달라진다. 1항목이 기준치를 초과한 경우 CRT로 심사하여 종결하며 2항목 이상이 기준치를 초과하는 경우 수작업 정밀심사한다. 세가지조건은 다음과 같다.

조건 1. 청구지표(내원일당 진료비)가 기준치의 200%이상인가?

조건 2. 수술, 마취(바7)가 있는가?

조건 3. 청구지표(총진료비)가 10대 다빈도 수술상병의 포괄기준수가 이상인가?

대안 3. 2개 이상의 진료항목이 기준초과시 대안 2와 같으며, 1개 진료항목만 기준초과시 대안 2에서 CRT심사하는 부분을 경고표시(* 등)만 하여 무심사한다.

새로운 전산시스템 대안개발에 따른 비용-편익을 분석한 결과 대안 1은 연평균 투자회수율(ROI)이 125%,대안 2는 160%, 대안 3은 175%로 나타나 경제적 타당성이 충분히 있다고 평가되었다.

경제성분석의 결과 대안 3의 순편익이 대안 1의 140%, 대안 2의 109%로 가장 높게 나왔으나 1항목초과건이 평균치이상이고 무심사처리가 되었을 때의 위험부담이라는 간접비용을 계산해 볼 때, 매우 높은 단일가격 청구시에도 무심사처리 될 수가 있다. 따라서 대안 3은 심사물량적체시 임시이용할 수 있으나 실제 전산심사에는 대안 2를 채택하는 것이 바람직하다고 본다.

[영문]Medical care fee review of medical insurance is a system to check the correctness of the medical care fee claimed by the medical institutions.

The purpose of this thesis is to analyze the economic feasibility of the computerized fee review system of medical insurance using a cost-benefit analysis. In this paper, three alternatives of computerized review process were drove loped.

Alternative 1. If the medical m fee per hospital visit over the certain level, it'll be closely reviewed by manual. However, the cost is under the level, it will be processed by the computerized review system.

Alternative 2. When the medical care fee per hospital visit is over the certain level, it will be decided based on the following three conditions

Condition a. Is medical care fee over 200% of the standard level?

Condition b. Has Operation or anethesia been performed?

Condition c. Is medical care fee higher than the comprehensive cost range of the ten most-frequently operated diseases?

Alternative 3: More than 2 items of the medical care cost per hospital visit is over the certain level, the review process will be exactly same as the

Alternative 2. However, one item is over the level , only warning memo(* etc) will be issued.

According to the cost benefit analysis of these three alternatives the annual ROI for Altrenative 1 was 125%, Altrenative 2 was 160%, altrenative 3 was 175%, and respectively.

While the ROI of Alternative 3 was the highest among the three alternatives, it nay not be the best choice because there was risk of not detecting unusally high cost single item. Therefore, it can only be used as a temporary basis when there is excessive mirk load.

In conclusion, Alternative 2, seems to be the best choice for the computerized medical care fee review system.