폐절제술 환자의 표준임상경로지(critical pathway) 개발

Abstract

[한글]

본 연구는 정부의 의료정책의 변화에 따른 환경에 능동적으로 대처하고 국민의 건강요구 수준의 증대에 따른 기대효과에 대처하기 위한 사례관리의 한 방법으로 흉부외과 영역에서 점점 증가하고 있는 폐절제술 환자들에게 규정된 시간내에 긍정적인 결과를 도출할 수 있는 다학제 접근방법인 표준임상경로지를 개발하는 방법론적 연구이다.

표준임상경로지의 개발을 위한 첫 단계로 현재 국내?외의 문헌고찰을 통해 개념적 준거틀을 형성하였다.

개념적 준거틀에 대한 세부항목을 결정하기 위해 환자들에게 수행된 전반적인 의료서비스 내용을 파악하고자 2002년 7월부터 2003년 6월까지 폐절제술을 받고 퇴원한 환자의 의무기록지 156개 중 기준에 부합한 30개를 선정하여 분석한 후 예비 표준임상경로지를 개발하였다.

예비 표준임상경로지는 전문가 집단의 내용타당도 검증을 거친 후 폐절제술을 받은 환자 중 기준에 적합한 9명을 대상으로 임상타당도를 검증하여 최종 표준임상경로지를 확정하였다.

구체적인 연구결과는 다음과 같다.

1. 개념적 준거틀의 종축은 사정, 처치, 활동, 의뢰, 식이, 기타, 투약, 검사, 교육 등의 9가지 항목이며, 횡축은 수술 전일부터 퇴원일까지로 결정하였다.

2. 예비 표준임상경로지의 작성을 위해 의무기록지 30개를 분석한 결과 평균재원일은 14.7일이었고 수술 전일부터 퇴원일까지 평균재원일은 10.5일이었다. 따라서 횡축은 수술 전일부터 퇴원까지 10일로 결정하였고, 종축은 횡축의 환자관리를 위해 필요한 내용들을 9개의 항목별로 시간의 흐름에 따라 작성하였다.

3. 예비 표준임상경로지의 각 항목에 대한 전문가 집단의 내용타당도를 검증 한 결과 총343문항 중 286문항이 80%이상의 합의를 보였고, 나머지 67개의 문항은 80%이하의 합의를 보여 삭제하거나 수정, 보완되었다.

4. 임상타당도 검증을 위해 2003년 11월 11월 16일부터 12월 2일까지 폐절제술을 받은 환자 9명을 대상으로 표준임상경로지를 적용한 결과 수술 전일부터 퇴원까지는 평균 8.8일이었고, 평균 재원기간은 12.2일이었다.

9사례 중 7사례는 예정된 날짜보다 일찍 퇴원을 하였고, 1사례는 표준임상경로지대로 진행이 되었으며, 1사례에서만 예정일 보다 4일 늦은 수술 후 12일째에 퇴원하였다.

5. 임상타당도 검증결과를 토대로 하여 체중은 매일 재지 않는 것으로 하였고 산소와 정맥주사는 중환자실에서 제거하는 것으로 수정하였으며, 정맥용 진통제의 1회 용량을 줄이고, 수술 후 1일째에 ABG, Na, k, cl, sugar 의 혈액검사를 추가하는 것으로 수정하여 최종 표준임상경로지를 확정하였다.

이상의 결과에 의하면 표준임상경로지의 활용은 환자관리의 조직화와 효율화를 가능하게 하여 환자의 질 관리와 비용절감 측면에서 긍정적인 효과를 초래할 수 있으리라 사료된다. 또한 폐절제술 환자의 경우는 흉관의 제거시기를 조기화 함으로써 입원 일수를 줄일 수 있음이 확인되어 이에 따른 후속 연구의 필요성이 제기된다고 하겠다.

[영문]This is a case-control study to meet the situation actively according to the change of the government medical policy and to meet the effect of the expectation according to the enlargement of the health derives of people. And this is a methodological research to develop the critical pathway as a approach method of the multiple educational systems to lead the positive effect beyond the limits to the lobectomy and pneumonectomic patients who are increased in the field of chest surgery.

As the first step for this critical pathway, a conceptual framework was invented through a review of the literatures including critical pathways, widely dictated the inside and outside of this country. To determine the fine categories of the conceptual framework, this study was analyzed the overall medical service contents to select 30 cases of 156 medical records of discharged patients who had lobectomy and pneumonectomy at the department of chest surgery of Yonsei Medical Center in Seoul from July 31, 2002 to June 30, 2003 and then a preliminary critical pathway was developed.

The preliminary critical pathway was done an expert validity test by specialist group and the clinical validity test was also done for 9 of 10 patients who had lobectomy and pneumonectomy. 1 patient was excluded in this study due to the complication after operation. After these process, the final critical pathway was developed.

The results of this study are summarized as follows:

1. The vertical axis of the conceptual framework includes the following nine items: assessments, treatments, activities, consultations, nutritions, medications, tests, educations, and others. The horizontal axis of the critical pathway includes the period from the day before operation to discharge.

2. Analysis of the 30 medical records to develop the preliminary critical pathway indicated that the average of hospitalizaton day was 14.7 days and the average of the period from the day before the operation to the discharge day was 10.5 days. The horizontal axis of the preliminary critical pathway was set to 10 days from the day before operation to discharge and the vertical axis was set to 9 items which need to patient care according to the time periods of the horizontal axis.

3. As a result of the experts validity test of the preliminary critical pathway, it showed there was over 80% agreement for 286 of total 343 items and less than 80% agreement for 67 of total 343 items. And then these 67 items were deleted or revised.

4. A clinical validity test was done for 9 patients who had

lobectomy and pneumonectomy from nov. 16, 2003 to Dec. 2, 2003. The result of this study indicated that the average of hospitalizaton day was 12.2 days and the average of the period from the day before operation to the discharge day was 8.8 days. 7 of total 9 patients were discharged earlier than the expected day, 1 patient was just discharged at the expected day, and 1 patient was discharged 4 days later than the expected day at the 12th day after operation.

5. On the basis of the results of the clinical validity test, the following revisions in the final critical pathway were made: no checked daily body weight, changed the location to the intensive care unit to remove oxygen supply and intravenous fluid sets, has decreased a dose of intravenous analgesic, added blood tests(Arterial Blood Gas, Na, K, Cl, Glucose) at the first day after operation.

According to the above results, I think the application of the critical pathway is possible to do systematic and efficient management of patient and will be bring about the positive effect to the quality control of medical service and the curtailment of expenditure. Also, I think the reason why hospitalization days in case of the lobectomy and pneumonectomy is shorter than the expected day is the early removal of chest tube. The earlier chest tube removed, the earlier discharged. Consequently, it is demanded a succeeding research on this in the future.