의료보험 및 의료보호 입원환자간 의료이용 비교 분석

Abstract

[한글]

의료보험에 비하여 의료보호의 진료비 증가율이 크고, 의료보호 대상자수의 감소에도 불구하고 총 진료비가 급속히 증가하여 의료보호 환자의 진료비 증가 억제방안이 제기되고 있으며, 이와 관련하여 의료보호 환자의 의료서비스 이용량, 이용행태, 의료서비스의

적절성 등에 대한 전반적인 검토가 요구되고 있다. 기존에 연구에서는 의료보험 환자에 비하여 의료보호 환자의 재원일수가 길고, 진료비도 높다는 결과들이 보고된 바 있다. 그러나 이런 결과들은 질병의 종류와 중증도를 고려하지 못한 것이었으며, 의료보험과 의료보호 환자간 의료서비스 이용에 차이가 있는 경우 그 원인을 구명하거나 의료서비스 이용의 적절성을 평가한 연구는 전무한 실정이다.

따라서 이 연구에서는 질병의 종류와 중증도를 고려하여 의료보험과 의료보호 입원환자간 의료서비스 이용량에 차이가 있는지 여부를 검증하고, 차이가 있는 경우 그 차이의 원인을 밝히고자 30개 병원의 6개월간 의료보험 및 의료보호 입원환자의 진료실적 전산자료를 분석하였다. 또한 의료보험 및 의료보호 환자간 의료서비스 이용의 적절성을 평가하고자 13개 병원의 의료보험 및 의료보호 재원환자를 대상으로 적절성평가지침(AEP)과 최소정보군(MDS) 도구를 이용하여 일반병원의 입원 및 재원적절성과 장기요양서비스 요구도를 평가하였다. 이 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다.

1. 의료보호 입원환자의 다빈도 질환군(KADRG) 10개를 기준으로 의료보험과 의료보호 환자간 재원일수 및 일당진료비를 비교한 결과와 분석대상 질환군별로 희귀분석을 실시한 결과에서 보면, 의료보험 환자에 비하여 의료보호 1종 환자의 재원일수는 10개 질환 모두에서 길었으며 오히려 일당진료비는 가장 낮았다. 의료보호 2종 환자의 재원일수는 의료보험 환자와 큰 차이를 보이지 않았으나 일당진료비는 높았다.

2. 환자의 연령과 재원일수 및 일당진료비는 양의 상관관계를 보였으며,KADRG내 중증도가 높을수록 재원일수 및 일당진료비가 유의하게 높았다.

3. 의료공급자 특성에서는 공공병원에 비해 민간병원의 재원일수가 짧았고 일당진료비도 낮았다. 병상규모가 크거나 대학병원인 경우에는 재원일수가 짧은 반면 일당진료비는 높았고, 반대로 병상이용률이 높거나 대도시에 있는 병원은 재원일수는 긴 반면 일당진료비는 낮았다. 그밖에 DRG지불제도 시범사업에 참여한 병원은 재원일수가 짧고 일당진료비는 높았다.

4. 분석대상 질환군 10개를 모두 포함시킨 희귀분석 결과, 재원일수의 경우에는 환자의 성별 변수를 제외한 모든 변수에서, 일당진료비의 경우에는 모든 변수에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 의료보험 환자에 비해 의료보호 1종 및 2종 환자의 재원일수가 모두 길었으며, 의료보험 환자에 비해 의료보호 1종 환자의 일당진료비는 낮았으나 의료보호 2종 환자의 경우에는 오히려 높았다.

5. 의료보험 환자 중 일반병원의 입원이 부적절한 환자는 약 10.9%이었고, 의료보호 1종 22.3%, 의료보호 2종 20.0%로, 의료보험에 비해 의료보호 환자의 입원부적절율이 유의하게 높았다. 재원 부적절 정도는 의료보험 환자 26.5%, 의료보호 1종 42.7%, 의료보호 2종 34.5%로, 의료보험 환자에 비하여 의료보호 환자의 재원부적절 정도 또한 유의하게 높았다.

6. 일반병원의 입원은 부적절하였으나 장기요양서비스가 요구되는 환자의 비율은 의료보험에서 가장 높았고, 장기입원하고 있는 환자 중 장기요양서비스가 요구되는 환자의 비율은 의료보호 1종에서 가장 낮았다. 이는 의료보호 환자의 경우 일반병원의 입원 부적절율은 높으나 장기요양서비스 요구도가 더 클 것이라는 가설과는 반대의 결과이었다. 또한 의료이용 자체가 부적절했던 환자의 비율은 의료보험 환자가 6.7%인 반면 의료보호 1종 15.1%, 의료보호 2종 14.3%로, 의료보험 환자에 비하여 의료보호 환자가 약 2배 이상 높았다.

즉 의료보험에 비하여 의료보호 환자의 재원일수가 유의하게 길었으며, 의료보호 환자의 일반병원 입원 부적절율도 의료보험에 비해 2배 이상 높았고 재원 부적절 정도도 높았다. 반면 장기요양서비스가 요구되는 환자의 비율은 의료보호에 비해 의료보험 환자에서 높았고, 의료이용 자체가 불필요했던 환자의 비율은 오히려 의료보호에서 매우 높아 현재 의료보호 환자에서 상대적으로 불필요한 의료서비스 이용이 많음을 알 수 있다. 본 연구에서는 이의 원인을 밝히지 못하였으므로, 향후 심층적으로 관련 원인을 분석하는 연구가 진행되어야 할 것이다.

[영문]

The growth of health expenditures for the Medicaid enrollees is very rapid in spite of reduced enrollees in the Medicaid program. Therefore, the cost containment strategies in the Medicaid program is under progress these days. It has been concerned about the evaluation of utilization volume and pattern of healthcare

services and the appropriateness of hospital admission for the Medicaid enrollees.

The existing findings showed that the utilization volume is larger for the Medicaid enrollees compared to the Medical Insurance enrollees, in terms of the length of stay(LOS) and health expenditures. However, the existing studies did net

consider the severity of diseases between two groups. Moreover no study has been conducted on the differences of healthcare utilization pattern between two groups and the appropriateness of hospital admission services.

In these context, this study investigated whether the Medicaid and the Medical Insurance enrollees have different healthcare utilization pattern based on the Korean Adjacent Diagnosis Related Group(KADRG). When significant differences were noted, the influencing factors to those differences were examined by analyzing six months medical record data from 30 hospitals. In addition, the field survey of 13 hospitals was conducted to examine the differences in the unnecessary utilization of healthcare services and the demands for long-term healthcare services between the Medicaid and the Medical Insurance inpatients.

1. For the ten most frequent KADRGs, the LOS of Medicaid Type 1 inpatients is longer than that of the insured over all 10 disease groups, but the Medicaid Type 1 inpatients have the lowest cost per day. However, the LOS of Medicaid Type 2 inpatients is not different to that of the insured, and their cost per day is even

higher.

2. The regression analyses by disease groups show that the LOS of both Medicaid Type 1 and 2 is longer than that of the insured. However, while the cost per day for Medicaid Type 1 inpatients is lower than that for the insured, that for Medicaid Type 2 inpatients is higher than that for the insured.

3. While about ten percent of the insured admitted to acute care hospitals unnecessarily, the proportions of Medicaid Type 1 and 2 are 22.3% and 20.0% respectively. The inappropriate stay in acute care hospital for Medicaid Type 1 and 2 were 42.7% and 34.5% which are higher than the insured(26.5%).

4. The need for the long-term care services is the highest in the insured. Among inpatients with hospital stay longer than 30 days, the need for long-term care services of the Medicaid Type 1 inpatients is the lowest. This result is contrary to the hypothesis that the demand for long-term care as well as the proportion of inappropriate admission to acute care hospital in the Medicaid inpatients is higher than the insured. The proportions of inpatients with inappropriate admissions to

acute care hospitals and no demand for long-term care services are 15.1% and 14.3% respectively for the Medicaid Type 1 and 2, which are approximately twofold higher than the insured(6.7%).

In summary, the LOS of the Medicaid inpatients is longer, and the proportion of inappropriate admission to acute care hospitals is approximately twofold higher, compared to the insured. The inappropriate stay in acute care hospitals is the highest in the Medicaid inpatients, and the proportion of patients in need for

long-term care services is the highest in the insured. On the other hand, the proportion of patients to whom health care utilization is unnecessary is much higher in Medicaid than the insured. It is doubted that the health care utilization

of the Medicaid inpatients is inappropriate than the insured. This study could not detect the influencing factors mentioned above, so the further study should be focused on.