조기위암에서 내시경 점막하 박리술에 대한 체계적 문헌고찰

Abstract

[한글]최근 내시경 기술의 발달로 조기 위암의 치료에 내시경적 절제술의 시행이 증가하고 있다. 1990년대 후반부터 내시경 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)이 최초 시행된 후 국내에도 ESD가 도입되었고 조기위암 또는 위선종의 치료에 널리 이용되고 있다. ESD는 EMR (Endoscopic Mucosal Resection)시술로는 제거하기 힘든 큰 병변과 궤양이나 점막하 섬유화가 동반된 병변에서도 일괄절제가 가능한 장점을 가진 시술이다. 하지만 국내에서는 사례군 연구가 주로 이루어지고 있고 장기 추적결과가 부족한 실정이다.본 연구에서는 조기위암 및 위선종 환자에 시행한 ESD 시술이 EMR 시술보다 임상적으로 안전하고 효과 있는지 여부를 확인하기 위하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 국외문헌 검색을 위하여 Ovid-Medline, EMBASE, Cochrane library 세 개의 전자데이터베이스를 활용하였고, 국내 문헌을 검색하기 위하여 KoreaMed를 활용하였다. 관련 검색어로 ‘stomach neoplasms' AND ‘endoscopic submucosal dissection’ AND ‘endoscopic mucosal resection’을 조합하여 검색전략을 완성하였다. 1990년 이후 출판된 문헌을 중심으로 2010년 4월 검색하였으며, 미리 정해진 선택배제 기준에 따라 ESD 시술을 EMR 시술과 비교한 코호트 연구 12편이 최종 선택되었으며 총 3806명의 연구결과를 통합 분석하였다. 메타분석에는 Review manager 5.0과 stata 10프로그램을 활용하였다.ESD시술이 갖는 안전성을 확인하기 위하여 출혈 및 천공발생 관련 결과변수들을 분석하였고 추가적인 정보를 위하여 절제에 소요되는 시간을 분석에 포함하였다. ESD시술이 갖는 위해(harm)에 대한 분석결과 출혈은 ESD시술에서 발생 위험이 높은 경향이었으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 천공은 ESD 시술이 갖는 가장 위중한 합병증으로 위험도비 3.58(RR, 95%CI 1.95, 6.55)로 ESD시술에서 천공발생 위험이 매우 높다는 것을 확인할 수 있었으나 ESD시술로 인하여 생명을 위협하는 중대한 합병증을 보고한 연구는 없었다. 절제 시간에 대한 분석에서는 위험도비 1.55(RR, 95%CI 0.74,2.37)로 ESD시술에서 절제시간이 더 많이 소요되는 것으로 나타났다.ESD시술이 갖는 효과성으로는 일괄절제, 완전절제, 치료적 절제, 국소재발 및 사망률과 관련된 결과변수들을 EMR시술과 비교하여 분석하였다. 일괄절제는 교차비 8.43(OR, 95%CI 5.20, 13.67)으로 ESD시술에서 일괄절제율이 높은 것으로 분석되었으며 통계적으로도 유의하였다. 종양의 크기에 따른 일괄절제 효과는 20mm를 초과하는 큰 종양에서 10mm 이하 종양보다 더 큰 것으로 나타났다. 완전절제 효과는 교차비 8.54(OR, 95%CI 4.44, 16.45)로 ESD 시술에서 완전절제율이 더 높은 것으로 분석되었으며 통계적으로도 유의하였다. 치료적절제에 관한 효과에서는 교차비 3.02(OR, 95%CI 2.00, 4.55)로 ESD 시술이 치료적절제율이 높은 것으로 나타났으며 통계적으로도 유의하였다. 국소재발에 관한 효과에서는 위험도비 0.13(RR, 95%CI 0.01, 0.41)으로 ESD 시술이 EMR 시술보다 국소재발 위험을 87%줄이는 것으로 분석되었으며 군간 차이는 통계적으로 유의하였다. 따라서 EMR과 비교한 ESD 시술의 효과는 일괄절제, 완전절제, 치료적절제 및 국소재발에서 ESD 시술이 우월한 것으로 판단된다. 그러나 사망률에서는 ESD와 EMR 시술 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었지만 결론을 도출하기에는 근거의 양이 부족하였다.본 연구는 분석에 포함된 문헌은 모두 비뚤림의 위험이 높은 NRS연구이며 또한 12편 중 9편이 과거 대조군과 비교한 연구이므로 대상군 선정과정에 비뚤림 개입의 가능성이 매우 크다는 제한점을 가진다. 효과지표 중 완전절제, 치료적절제에 대한 메타분석결과 ESD와 EMR 효과의 방향성은 동일하나 이질성이 존재(I2>50%)하여 이는 본연구가 가지는 또 다른 제한점 중의 하나이다. 이러한 결과를 바탕으로 EMR과 비교를 통한 ESD 시술의 편익과 위해를 종합해 볼 때 ESD는 종양의 일괄절제, 완전절제, 치료적절제, 국소재발에 대한 효과가 우월한 반면 천공발생의 위험을 가지므로 숙련된 시술자에 의해 시행된다면 조기 위암 및 위선종 환자에서 삶의 질 향상과 더불어 좋은 의료결과를 가져다 주는 시술로 여겨진다. 그러나 ESD 시술을 더 널리 사용하기 위해서는 구체적 적응증에 대한 명확한 기준과 장기 추적관찰 성적이 필요하기 때문에 향후 잘 설계된 전향적 연구가 요구되며, 또한 ESD 시술은 편익과 위해를 동시에 갖는 시술 방법이므로 비용-효과(cost effectiveness)에 대한 추가적인 연구가 필요한 것으로 판단된다.

[영문]