의료보험발전 단계별 정책형성에 관한 연구

Abstract

[한글]본 연구는 1948년 정부 수립 시부터 현재까지 의료보험제도의 발전에 영향을 미친 정책형성주체들이 어떠한 이념을 가지고 참여하였는지를 연구하였다. 초대 이승만 대통령과 전진한 사회부장관은 사회보험제도의 도입을 통하여 근로자의 생활을 향상시키려고 하였다. 사회보험제도를 농민의 생활기반 안정을 위한 토지개혁과 동열에 놓았으며 기획처도 국가 중요 13개 과제 중 사회보험제도의 시행을 국정과제로 채택할 정도였다.

우리나라의 의료보험 시행역사에 있어 사회보장심의위원회의 공헌은 실로 크다. 사회보장심의위원회의 설치 논의는 1960년 12월에 열린 전국종합경제회의에서 노동계 대표로 참석한 최천송의 건의가 시초다. 이와 같은 기구의 설치가 논의된 것은 일본의 경우 주일연합군사령부의 권고에 의하여 1948년 12월 13일 설치한 사회보장심의회에서 그 아이디어를 얻은 것이 아닌가 생각된다. 군사정권은 1963년 민정이양을 앞두고 의료보험과 산업재해보상보험제도의 시행을 공약으로 내걸고 관련법안을 사회보장심의위원회로 하여금 기초하게 하였다.

1975년 12월 보건사회부장관으로 취임한 신현확 장관은 강제의료보험제도의 시행에 대하여 강력한 의지를 갖는다. 박정희 대통령이 시기상조라는 의구심을 가지고 제도의 시행에 의지를 보이지 않는데도 불구하고 수차에 걸친 설득을 거쳐 시행에 대한 최종재가를 받게 된다. 당시의 정치, 경제, 사회적인 상황도 의료보험시행에 영향을 미쳤다. 북한은 대한민국의 취약한 의료실태를 국제사회에서 선전무기로 삼았다. 3차에 걸친 경제개발계획의 성과가 지표로 나타나지만 선 경제성장, 후 복지라는 경제성장 우선 전략만으로는 국민의 실질적인 생활수준을 끌어올리기 어렵다는 것을 인식하지 않을 수 없었다.

사업장 근로자에 대한 강제보험의 시행은 의료보험제도가 모든 국민의 관심사가 되는 계기가 되면서 농어촌 주민, 도시 자영자에 대한 의료보장문제가 새로운 정책의제로 부상하였다. 이들에 대한 의료보험의 적용이 시급하다는 당위성은 있으나 보험료 수준의 결정, 징수의 어려움, 의료기관의 도시와 농촌 간 불균형분포 등으로 적용에 어려움이 있었다. 정부는 시범사업을 시행하면서 보험료 수준, 징수 가능성, 수진율 등을 조사하여 확대방법을 도출하자는 방향을 잡았다. 이와 같은 결정은 당시 1976년부터 AID차관에 의한 시행한 종합보건의료시범사업이 큰 영향을 미쳤다. 당시 강원 홍천, 경북 군위, 전북 옥구군 등 3개 지역에서 시행중인 사업에서 주민 자발적인의 참여를 전제로 한 공제사업이 시행되고 있었다.

농어촌 지역주민에 대한 의료보험 적용문제가 전국민의 관심사로 떠오르면서 정치권에도 정치이슈로 삼기 시작하였다. 당시 여당인 민정당은 전국민의료보험 시행을 1985년 2월 총선에서 공약하고, 1987년의 4대 주요정책과제로 발표하는 등 의료보험의 전국민 적용에 적극성을 보였다. 야당도 관리체계를 일원화할 것을 주장하는 정도였지 확대방침에 대하여 원칙적인 찬성을 하였다. 보건사회부는 1986년 9월 1일 농어촌의료보험과 도시지역의료보험을 각각 1988년과 1989년부터 시작하겠다는 발표를 함으로써 1989년 전국민의료보험시대를 맞게 되었다.

그러나 새로운 정책의제가 출현하고 있었으니 바로 관리와 재정체계의 통합일원화 논쟁이다. 의료보험통합일원화가 본격적으로 논의된 것은 1988년 농어촌 의료보험이 시작되면서이다. 통합논쟁에는 정부, 국회, 의료보험단체, 학계를 중심으로 대규모로 확산되었다. 통합일원화는 당시 군사정권의 성격을 가지고 있는 정권에 대한 민주화운동과 결집되면서 더 큰 위력을 발휘하기 시작하였다. 즉 1983년 전두환 정권에 의하여 통합논쟁이 잠재워지고 또한 1989년 노태우 정권에 의하여 국회에서 의결된 국민의료보험법안의 거부권 행사 등으로 야당과 시민단체 등과의 민주화투쟁의 상징적인 의제가 되었다. 따라서 1997년 12월 31일 통합을 내용으로 하는 국민의료보험법이 제정되므로 통합논쟁은 막을 내렸다.

위와 같이 1948년부터 지금까지 약 50여 년간에 걸쳐 임의의료보험시행, 강제의료보험시행, 전국민의료보험실현, 통합과정에서 정책형성주체들의 활동을 연구하였다. 본 연구 결과 발견한 내용을 요약하면 다음과 같다.

첫째, 역대 정권은 의료보험제도를 국민의 정치적 지지를 얻기 위한 수단으로 사용하였다는 점이다. 1948년 의료보험제도에 대한 인식이 전혀 없는 여건에서 시행을 약속한 것이나 1961년 군사정권도 의료보험제도의 시행을 약속하였던 것을 보면 알 수 있다. 그러나 의료보험제도가 국민의 보험료 부담능력, 공동체의식을 바탕으로 한 사회연대의식을 바탕으로 한 사회보험원리라는 것에 대한 이해가 부족하였기 때문에 쉽게 약속할 수 있었던 것으로 보인다.

둘째, 우리나라의 의료보험시행에 있어서 다른 선진국과는 달리 경제계와 의료계의 공헌이 매우 컸다는 점이다. 경제계는 전국경제인연합회가 중심이 되어 시행계획의 마련과정에 깊이 관여하여 직장의료보험 실현에 기여하였다. 의료계는 사회보험제도의 전혀 불모지인 시대에 의료보험의 시행을 정부에 촉구하고 1977년의 강제의료보험 시행 당시에도 수가에 대하여 불만이 있었지만 시행자체에 대하여는 찬성을 하였다. 특히 1962년 헌법개정 당시 헌법에 사회보장에 관한 권리를 반영하고자 하였다.

셋째, 우리나라 의료보험제도의 시행은 보건사회부의 관료집단이 주도하여 1976년 9월 박정희 대통령의 1977년부터의 시행결정을 이끌어 낸 것이다. 그 이전에는 사회보장심의위원회가 의료보험법안을 기초하고 임의의료보험사업도 집행한 것과 대비된다. 1973년 국민복지연금제도를 시행하기 위하여 설립된 복지연금국은 1974년부터 이미 국민연금대신에 의료보험제도를 시행하기위한 체제로 바뀌었으며 이미 의료보험에 상당한 연구가 진척되어 있는 상태였으며 1975년 12월 부임한 신현확 장관으로 하여금 제도의 시행필요성과 시행가능성을 확신하게끔 할 수 있었던 요인이 되었다. 특히 당시 경제기획원 등은 경제여건 상 의료보험의 시행에 회의적이었으나 이를 극복하고 신현확 장관을 중심으로 대통령 그리고 경제계를 설득할 수 있었던 것이다.

넷째, 1980년대 부터 시행한 지역의료시범사업부터 학자집단이 정책형성과정에 활발하게 참여한다. 서울대 보건대학원 및 연세의대를 중심으로 춘성군, 강화군 시범사업을 시행하면서 나타난 문제점과 해결방안이 정책당국에 반영되어 전국민의료보험 실현에 기여하였다. 그리고 국회도 직접 시범사업지역을 방문하여 전국확대문제에 깊은 관심을 가졌다. 특히 지역주민의 여론을 수렴하여 관리기구 통폐합에 대하여 관심을 가지고 조직합리화 문제를 정부로 하여금 도모하도록 촉구하여 의료보험정책형성과정에 깊이 참여하였다.

현재의 의료보험제도는 대내외 적인 도전에 직면하고 있다. 매년 보험료의 인상은 우리의 경제사정으로 쉬운 일이 아니다. 의료계는 현재의 수가로는 경영이 어렵다고 불만이며 국민은 본인부담이 높아 의료보장제도로서의 기능을 충분히 하지 못하고 있다는 불만이다. 민영의료보험제도를 활성화하여 국민에게 선택할 수 있는 권리를 주어야 한다 한다.

급속한 인구노령화로 인한 급여 증가에 대비하는 방법도 강구하여야 한다. 정부는 2008년부터 노인수발보험을 실시한다고 하지만 보험제도만의 도입으로는 어려울 것이다. 장기 요양이 시급한 노인환자를 관리할 수 있는 시설은 정부가 확대하여 나가야 할 것이다.

민영의료보험의 활성화는 국민에게 선택의 폭을 넓혀 준다는 점에서 바람직하지만 자칫 공적의료보험의 근간도 흔들 수 있다. 따라서 선택과 자율성의 부여와 공적보험의 형평성간 균형을 어떻게 유지할 것인가도 과제이다. 이러한 모든 문제는 새로운 정책의제로서 부상되고 있으며 의료보험정책형성주체들이 슬기롭게 풀어 나가야 할 과제이다

[영문]Mr. Lee Seungman, the first president of the Republic of Korea, in 1948, shortly after the new government was put into power, promised that his government would direct the social insurance system to enhance the living conditions of the workers. In 1989, forty years after Mr. Lee promised, Korea entered a health insurance era where the entire population enjoyed a national medical security system. Since the 1980s, the Korean society was in constant dispute over the issue of integrating management and finance into a single health insurance system. That dispute was over when the National Medical Insurance Law decided to unite every medical insurance associations which was passed at the National Assembly in 1997. Since then, unstable nature of the national system has called for many new changes. The majority, if not all, the participants involved in the decision making process were not satisfied with the policy-making process. New issues that were constantly sought after became constituents of the national agenda. One of the repercussions of this conflicts amongst decision makers was the move to integrate the insurance scheme with medical association which stimulated much controversy amongst various organizations over twenty years. The low medical fee for medical doctors in 1977 has deeply unsatisfied the medical circle. As a result, issues such as the issue of DRG began to surface the total budgeting system.

This thesis seeks to address the medical insurance policy-making process over the past 50 years. This thesis attempted to define who participated in the process, how they affected the policy-making process, and what made them derived those decisions.

This study was conducted based on the books and newspapers published from 1961 to 1977 when the medical insurance plan was first discussed in the Korean society. I attempted to define the key persons who were actively involved in the decision-making process regards to the national medical insurance plan through an extensive analysis of their speeches, plans, thoughts and so forth. To add more relevancy and support, I interviewed the people who participated in the decision making process in the 1960s and 1970s.

This research have derived the characteristics of the Korean medical insurance policy-makings as follows:

Firstly, contemporary governments who seized political power tried to take advantage of the medical insurance scheme in order to get the people's support especially the initial stage of their administration. The first president Mr. Lee Seungman announced the directive of implementing the social insurance plan in 1948. However, since then he did nothing to introduce the systems. The 1961 military administration also promised to introduce the plan but gave up eventually. The adversities and obstacles were not constructively analyzed when they introduced the system. Therefore, it was inevitable that there were political, economical and social conditions impacted throughout the system.

Secondly, the Korean medical community and economy played remarkable roles in the policy-making process. Most countries experienced difficulties when they introduced the plan because medical doctors remain in conflict over the system. Moreover, the owners of the enterprise were also against the system because they did not like to pay the contributions. However in 1976, during the legal decision making process, these two groups collaborated with government officers in a positive manner.

Finally, the bureaucrats of the Ministry of Health and Social Affairs did a remarkable role in introducing the plan despite of strong opposition by the Economic Planning Board. The President, Park Junghee thought that the introduction of the plan was too early in terms of the Korean economic conditions. The President at that time was too authoritative for the Health Ministry officials to persuade him. Nevertheless, the officials were very relentless and brave to pave his understanding of the fundamental role of insurance plan.

The resources that we could access were limited, and therefore it was imperative that we had to utilize them efficiently and effectively. Now that new agendas are unfolding onto us and private medical insurance are being discussed in the health and political arena, it will affect the public medical insurance program eventually. Furthermore, the aging population will also hamper the fundamentals and stability of the medical insurance finance, and therefore the government is taking into account of aged care programmes by introducing a new insurance plan for the elderly population. These kind of agendas are important areas for further studies related to this thesis