삶의 마감 시 공동의사결정과 관계적 자율성

Abstract

환자 중심의 윤리에서 중요한 가치인 충분한 정보에 근거한 동의(informed consent, 이하 ‘설명 동의’로 약함)는 의학적 의사결정에서 환자의 자율성을 존중하기 위해서는 환자의 단일 선택을 보장해야 한다고 본다. 보건의료 현장에서 설명 동의는 환자의 자율성을 보장하는 효과적인 수단이지만, 설명 동의만으로는 의사결정 과정에서 고려해야 하는 다양한 맥락적 요소들을 모두 다루지 못한다.설명 동의는 개인의 합리성을 의사결정의 중요한 판단 기준으로 인정하기 때문에 개인이 단독으로 결정할 경우에만 자율적이라는 가치관에서 문제를 해결하려고 한다. 만약 대리 의사결정자로서 환자의 가족이 의사결정을 한다면 이것은 자율적이지 않다. 우리 사회에서는 가족은 생물학적 관계 이상의 복잡한 의미를 가지며, 보건의료 현장에서는 환자 대신 가족이 의사결정의 주체가 되는 경우가 빈번하다. 설명 동의에 의하면 우리 사회에서는 환자의 자율성을 존중하지 못하고 있는 것이다. 가족을 환자의 자율성을 제한하는 요소가 아니라 환자의 자율성을 강화할 수 있는 기재로 인정하는 새로운 관점이 필요하다. 본 논문은 설명 동의의 한계를 극복할 수 있는 대안으로 행위자의 감정적 요인, 관계와의 상호작용, 의존적인 상황의 특성 등을 복합적으로 논의해야 한다는 요지로 관계적인 자아를 중심으로 한 자율성 개념(relational autonomy, 이하 ‘관계적 자율성’으로 약함)을 제안한다. 관계적 자율성은 사회적 관계와 상호 의존성의 네트워크에 초점을 둔 관계적인 자아를 기반으로 하는 거시적인 개념이다. 여기서 관계는 개인에게 영향을 끼치는 인간관계를 모두 포괄한다. 개인의 자아(selfhood)를 구성하는 다방면의 관계, 즉 개별적인 관계와 공중의 모든 범주를 포함하는 매우 폭넓은 관계를 의미하는 것이다.관계적 자율성은 자아가 고정된 것이 아니라 변화를 계속하고 있는 상태인 계속적인 과정(ongoing process)로 간주한다. 이 과정 속에 자아는 관계적 자아(relational selves)로 정의되며, 관계적 자아는 상호 관계가 있는 관계의 망에서 상당 부분 형성되고 변형되는 선천적으로 사회적인 존재이다. 관계적 자율성에 의하면 사회적인 존재인 환자의 자아는 건강한 신체와 정신을 소유한 합리적인 자아와는 달리 의존적이며 독립적이지 않다. 따라서 환자의 자율성이 효율적으로 발현할 수 있기 위해서는 자율성을 지지하는 정책 및 제도의 개선을 포함하는 사회적 조건이 잘 구비되어야만 한다. 한편 공동의사결정은 환자에게 가능한 치료 방법 및 관련 사실을 제공하고 환자의 질병과 관련된 의학적 문제를 의사와 환자가 공동으로 고려하는 과정이다. 그러나 이 과정에 환자와 의사 외에 환자의 의사결정에 도움을 줄 수 있는 가족 및 갈등을 중재할 수 있는 중재자가 포함되지 않는다. 필자는 관계적 자율성을 보건의료 현장에서 실제로 적용할 수 있도록 관계적 자율성에 근거한 공동의사결정 모델(이하 ‘관계적 자율성 모델’로 약함)을 제안한다. 관계적 자율성 모델은 통상적인 치료 방법을 선택하는 일반적인 의학적 의사결정에서 보다 연명치료 중지와 같은 생의 말기 의학적 의사결정에 적합하다. 왜냐하면 관계적 자율성 모델은 생명의 전반적인 치료와 관련된 내용을 논의하는 과정이기 때문이다. 생의 말기 의학적 의사결정에서는 윤리적 측에서 환자의 의사결정능력 여부, 의학적 측면에서 의학적 무의미함, 마지막으로 비의학적 측면에서 환자와 가족의 삶의 질을 살펴보아야 한다. 따라서 관계적 자율성 모델의 생의 말기 의학적 의사결정에 적합성 여부를 판단하기 위해 생의 말기와 관련된 우리 대법원 판례를 관계적 자율성 모델을 통해 분석하였다. 필자가 제안한 관계적 자율성 모델은 초기 단계부터 환자와 의사 그리고 환자 가족이 참여하여 사전의료계획을 설정하도록 하고 있다. 이 과정을 통해 환자는 사전의료의향서를 작성하여 의사결정능력을 손실할 경우를 대비할 수 있고, 의사와 가족은 환자의 뜻을 정확히 파악하는 기회를 가질 수 있다.마지막으로 관계적 자율성은 보건의료의 상호의존적인 특징을 반영하는데 적합하다. 그러므로 보건의료에서 관계적 자율성은 환자와 관련된 다양한 상황과 관계를 인정함으로써 환자의 자율성 논의를 풍부하고 심오하게 하며, 환자의 자율성을 강화할 수 있는 매우 적절한 관점이 될 것이다.