전산심사 적용에 따른 개원의의 진료행태 변화 분석 : 위염 상병을 중심으로

Abstract

연구배경 건강보험심사평가원은 지속적으로 증가하는 진료비용을 효율적으로 관리하고자 다각도로 심사방법을 개선하고 있다. 2003년부터 전산심사 프로그램을 활용한 심사(이하 ‘전산심사’라 한다)를 시행하고 있으며, 급성호흡기감염증을 시작으로 지속적으로 상병군을 확대 중이다. 이 연구는 2008년 4월부터 전산심사를 적용한 위염상병에 대한 분석으로 전산심사 제도가 개원의의 의료서비스 제공이나 의약품 처방 등 진료행태에 어떠한 영향을 미쳤는지 파악해 보고자 하였다.연구목적 전산심사의 적용 이후 개원의의 진료행태에 변화가 있었는지 여부와 진료행태 변화의 양상을 분석하고, 진료행태 변화에 영향을 미치는 요인을 분석함으로써 전산심사 적용의 효과를 분석하고자 한다.연구방법 2008년 1월부터 12월까지 총 1년에 걸쳐, 의과의원 중 외래에서 위염(K29)상병과 위궤양(K25, K26, K27, K28)상병을 주상병으로 한 청구건이 있는 내과, 일반의, 가정의학과, 소아청소년과, 외과에 해당하는 9,136기관을 연구대상기관으로 하여 분석하였다. 진료행태 변수는 내원일당 진료비, 수진자당 내원일수로 하고, 처방행태 변수로는 처방전당 약품비, 처방전당 투약일수, 처방전당 약품목수로 하였다. 요인변수로는 의사개인의 특성인 성별, 연령과 의료기관의 특성인 개원기간, 표시과목, 지역형태였다. 분석은 SAS 9.1을 이용하였는데, 분석대상을 전산심사 대상여부 및 상병군에 따라 위염대상군(위염상병 중 전산심사 대상건) 및 위염비대상군((위염상병 중 전산심사 비대상건), 위궤양군(위궤양 상병건) 3개 군으로 구분하고, 전산심사 적용시점을 기준으로 적용전 분기와 적용후 1분기, 적용후 2분기, 적용후 3분기로 나누어 분석하였다. 의료기관 및 의사의 일반적 특성과 전산심사 적용전후 분기별 추이 파악을 위하여 기술통계량을 시행하고, 전산심사 적용시점 기준으로 적용 전 대비 적용 후 분기별 집단별 행태 변화를 분석하고자 t-test를, 진료행태에 영향을 주는 요인을 분석하고자 집단별 다중회귀분석을 시행하였다. 연구결과 전산심사 적용 전․후 청구행태 추이 분석을 위해 연구대상 전체 청구 총진료비, 수진자수 및 총내원일수의 3개 군별 적용 전․후 분기별 분포를 보면, 위염대상군과 위염비대상군은 전산심사 적용전 분기보다 적용후 분기에서 감소하였다. 위궤양군은 상대적으로 증가하였으며, 특히 적용후 3분기에 가장 많이 증가하였다. 전산심사 적용전 분기(t0)대비 적용후 1분기(t1), 적용후 2분기(t2), 적용후 3분기(t3)의 행태변화를 통계량으로 본 결과, 수진자당 내원일수, 처방전당 약품목수는 전산심사 적용전 대비 적용 후 3개 군 모두 감소하였고, 처방전당 약품비와 처방전당 투약일수는 적용 후 모두 증가하였다. 의사나 의료기관 요인을 통제한 상태에서 전산심사 도입이 의사의 진료행태 변화에 영향을 주는지를 분석한 결과, 위염대상군의 처방전당 약품목수는 적용전 분기에 비해 적용 후 1분기부터, 수진자당 내원일수는 적용후 2분기부터 유의하게 감소하였다. 반면, 처방전당 투약일수는 적용후 1분기부터, 내원일당 진료비와 처방전당 약품비는 적용후 2분기부터 유의하게 증가하였다. 비교 대상인 위염비대상군은 처방전당 약품목수, 수진자당 내원일수, 내원일당 진료비의 경우 적용전 분기에 비해 적용후 1분기부터 모두 유의하게 감소하였다. 또한, 처방전당 투약일수는 적용 후 증가하였으나 통계적으로 유의하지 않았으며, 처방전당 약품비는 적용후 2분기에만 통계적으로 유의하게 증가하였다. 이와는 달리 다른 비교대상인 위궤양군은 내원일당 진료비의 경우 적용전 분기에 비해 적용 후 2분기부터 유의하게 증가하는 등 위염대상군과 대부분의 행태변화가 유사한 것으로 나타났다. 결 론 위염 상병 청구건인 위염대상군과 위염비대상군을 비교해보면, 위염대상군은 전산심사 조정에 의해 직접적으로 영향력 있는 비용측면의 내원일당 진료비나 처방전당 약품비가 오히려 증가하는 행태변화를 보인 반면, 위염비대상군(위염 상병건 중 약품목수가 열외적으로 크거나 진료비가 일정금액 이상 등으로 면밀한 확인을 위해 전산심사를 제외하고 심사자가 심사하도록 처리한 건)의 내원일당 진료비는 적용후 1분기부터 유의한 감소를 보여 상반된 결과를 보였다. 위염대상군과 위궤양군은 유사한 행태변화를 보였으며, 이들의 총진료비 차지비율은 적용전 대비 적용 후 위염상병군이 줄고 위궤양 상병군이 늘어나는 양상을 보였다. 전산심사 적용으로 인해 이러한 위염대상군의 낮은 감소효과와 위염비대상군의 높은 감소효과 및 위궤양군의 상대적 총량 증가를 종합해보면, 위염상병에 대한 전산심사 적용이 알려지면서 행태 개선의 여지가 가장 큰 위염비대상건이 자율적 감소 유도 효과를 보였다는 점, 그리고 제도적 규제를 피하기 위해 전산심사 대상 상병이 아닌 위궤양 상병 등으로 전환 청구하려 했을 것이라는 점 등의 행태변화를 추정해 볼 수 있다. 따라서, 이러한 점들을 감안해 볼 때, 제도 취지에 맞게 진료 및 처방행태 변화를 유도할 수 있도록 전산심사 적용의 공개나 관리 시 신중을 기하여야 하겠다. 이 연구는 약품목수 공개, 의사 및 의료기관의 다양한 특성 등을 반영하지 못하였고, 의사의 진료 및 처방행태를 건강보험 청구자료 만으로 해석했다는 한계가 있다. 또한 광범위한 전산심사 대상 중 특정 상병만을 분석대상으로 하여 전산심사의 종합적인 효과분석으로 볼 수 없는 한계도 있다. 그러나 전산심사를 도입한 이후 전산심사 효과에 대한 연구가 거의 없었고, 기존 급성호흡기감염 전산심사 연구결과와 위염상병에서의 연구결과가 일치하지 않은 점 등을 볼 때, 상병별로 전산심사의 효과도 다소 다르게 나타날 수 있음을 확인하는 등에 의의가 있었다. 향후 지속적인 전산심사 확대를 위해서는 전산심사 대상상병 특성에 따른 효과분석 및 전산심사의 장기적인 효과 분석과 아울러 의사의 청구행태 변화에 대한 연구가 필요할 것이다.