행정처분으로 인한 행정소송 결과 등이 제도개선에 미치는 영향 분석 : 건강보험행정처분 소송사례를 중심으로

Abstract

최근 건강보험에 대한 의약계의 관심이 늘어나고 행위별수가제의 한계성 등으로 지불제도 개편관련 논의가 활발하게 진행되고 있고, 더불어 건강보험 현지조사결과에 의한 행정처분으로 발생된 임의비급여문제, 진료비 허위청구로 인한 요양기관의 도덕적 해이 문제 등 건강보험 제도관련 다양한 문제들이 지적되고 있다. 이 연구는 행정소송에서 나타난 행정처분 사유인 부당청구 유형의 종류와 특성을 분석하고 행정소송 결과로 인한 제도개선 정도와 내용을 살펴보고 건강보험제도 발전을 위한 기초적 자료로 제공하여 국민보건 향상을 목적으로 한다. 본 연구의 기본 대상은 2006년부터 2010년까지 서울행정법원에 행정소송을 제기한 건 418건과 상기 대상기간에는 포함되지 않으나, 요양기관의 지정에 대한 상반되는 이유로 헌법재판소에 위헌 소송을 제기한 2건의 사례이다. 행정소송 제기건 418건 중 90건의 사례를 영향분석대상으로 추출하고 상기 대상기간에 포함되지 아니한 헌법소원 관련 2건을 포함하여 총 92건의 사례를 선별하여, 각 개별사례로 각각 구분하고 사례의 제목에는 소송본안제목, 행정처분내용, 소송제기일, 쟁점사항(사건개요), 원고의 주장, 소송결과, 처분사유로서의 부당청구 유형, 소송제기 이유 등의 본문내용으로 구성하였다. 그리고 418건에 대한 일반적인 특성을 파악하여 영향 분석대상인 90건과 비교하고, 90건은 세부적으로 소송제기이유와 부당청구 유형을 별도 구분하여 제도개선 결과와 개선 내용을 분석하였다. 사례의 일반적 특성 비교에서 행정소송 현황을 분석한 결과, 2006년 67건, 2007년 80건이 2009년에는 114건으로 갑자기 증가하였다가 2010년에는 다시 2008년과 비슷한 수준인 79건으로 감소되었다. 원고별로는 의사가 가장 많았고, 지역별로는 경기․인천이 가장 많았고 서울지역은 그 보다 적은 것으로 나타났다 소송제기사례를 부당청구 유형별로 분석한 결과 총 90건 중 급여기준위반이 48건으로 가장 많았고, 허위청구 중 입․내원 증일 및 미실시 진료내역 청구가 27건, 비급여진료비 이중청구가 9건이다. 행정소송 결과는 기각이 62건(68.9%), 인용과 취하가 동일하게 14건(15.6%)으로 나타났다. 또한, 총 90건 중 13건(14.64%)이 제도 개선되었다. 제도개선 내용은 건강보험법령 등 개정 및 행정처분권자의 변경 내용과 관련 급여기준 고시 개정내용으로 구분하였다. 첫째 건강보험 법령 등 개정내용은 의료보험 요양기관 지정의 취소를 규정하고 있는 의료보험법 제33조제1항은 지정취소 사유의 대강이라도 예측할 수 있게 규정하지 아니하고, 보건복지부장관에게 포괄적으로 백지위임하여 헌법상 위임입법의 한계를 일탈하였다며 요양기관 지정취소가 위헌 결정됨에 따라, 의료법, 약사법 등에 따른 의료기관 및 약국 등이 종전 의료보험법 제32조(요양기관지정)의 지정요양기관에서 당연요양기관으로 변경되고, 법 제77조(과징금등) 상의 면허정지 1년이 업무정지 1년으로 개정되었으며, 이에 맞춰 국민의료보험법도 개정되었다. 둘째 관련 급여기준 고시 개정은 비만관련 고시변경과 물리치료사 실시인원 관련 고시 변경, 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상 관련 고시변경이다. 비만 관련 제도 개선 내용은 국민건강보험요양급여기준에 관한 규칙 별표2 비급여대상에 비만이라고 명시되지 않았고, 법원은 이를 입법적 불비라고 판시하여 비만이 비급여 대상임을 명시하여 고시하였으며, 물리치료사 1인당 1일 실시 인원에 대한 제도변경내용은 자격 있는 자가 행한 행위는 무자격자의 행위와 다르게 평가하여야 되고, 소도시 또는 농촌지역에 위치한 의료기관의 경우 장날 등과 같은 특정일에 환자가 몰리는 현상을 대비하여 상근하는 물리치료사를 추가로 고용하기가 현실적 어렵다는 점 등이 반영되어 월평균으로 계산 하도록 고시가 개정되었다. 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상 관련 고시변경 내용은 차등수가 계산시 의사 또는 약사가 진료 조제한 모든 건에 대하여 계산토록 되어있었으나 야간 가산에 해당되는 진찰료 조제료 건은 차등수가 계산식에서 제외하도록 고시되었다. 건강보험이 우리나라 4대 사회보험의 하나로 모든 국민이 의무가입 대상이고 부담능력에 따라 보험료를 차등 부과시켜 균등하게 건강보험급여제도를 운영하는 이상, 요양기관은 의료서비스를 제공하고 요양급여의 대가인 진료비 청구시 건강보험법령 및 관련 규정을 충분히 숙지하여 사실관계를 기초로 청구내용을 작성하였다는 신뢰를 잃지 않아야 할 것이며, 건강보험 현지조사 결과에 따른 부당금액에 대하여 행정청은 보다 명확한 법률과 관련 규정에 의하여 처분하여야 하고, 불합리한 급여기준 등을 적극 발굴하여 관련 의․약학단체 등과 유기적으로 연대하여 제도개선이 보다 더 능동적이고 체계적으로 진행되어야 할 것이다. 최근 00병원 임의비급여 관련 대법원 판시(대법원 2012.6.18, 2010두27639.)에 대해 의료계는 ‘임의비급여의 필요성을 인정하지 않았던 종전 대법원 판례를 번복하고, 최선의 진료를 위한 의학적 임의비급여의 필요성을 인정한 것’ 이라고 말하고, 정부는 ‘의료기관에 입증책임이 있으므로 현행 건보제도 밖의 임의비급여는 현재와 같이 부당한 것으로 판단해 금지된다.’고 밝혔듯이 동일한 사안에 있어서 서로 상반되는 해석과 대응을 하고 있는 이유는 관점의 차이라고 볼 수 있는데 이를 좁히는 문제가 우리 모두의 과제라고 생각한다.