뇌동맥류 결찰수술 후 중환자 간호를 위한 근거기반 간호실무 프로토콜 개발

Abstract

본 연구의 목적은 파열성 뇌동맥류 지주막하 출혈로 개두술을 통한 뇌동맥류 경부 결찰수술을 받고 중환자실에 입원 중인 성인 환자의 간호 관리를 위한 근거기반 간호실무 프로토콜을 개발하는 것이다. 본 연구를 통해 개발된 프로토콜을 중환자실에 입원중인 뇌동맥류 결찰 수술 후 환자를 위한 간호에 실제적으로 활용함으로써 임상간호 실무를 개선하고 추후 이들의 합병증 예방과 신경학적 손상 정도를 감소하는데 기여할 수 있을 것이다. 본 연구는 간호실무 프로토콜을 개발하기 위한 방법론적 연구이다. 연구기간은 2010년 9월 1일부터 12월 16일까지이며, 프로토콜 개발에 기여한 참여자는 권고항목을 평가하기 위한 2년 이상의 신경외과 중환자실 경력간호사 22명, 전공의 3명, 개발된 프로토콜의 질을 평가하기 위한 신경외과 교수 2인, 간호학 교수 2인, 방법론의 전문가인 간호학 교수 1인을 포함한 전문가 5명으로 구성되었다.프로토콜 개발은 2009년 임상연구 지원센터에서 개발한 “Manual for Guideline Adaptation Version 1.0”과 “resource toolkit for guideline adaptation 1.0”을 번역하여 국내 상황에 맞도록 수정한 “임상 진료지침 수용개작 매뉴얼 Version 1.0”에서 제시하는 방법론을 토대로 9단계로 진행되었다. 각 단계는 첫째, AANN(American Association of Neuroscience Nurses)의 임상가이드라인인 ‘지주막하 출혈환자 간호(Care of the Patient with Subarachnoid Hemorrhage [SAH])’의 수술 후 간호와 관련된 권고항목을 임상실무와 비교분석 및 문헌고찰을 통한 예비 권고항목 작성; 둘째, 예비 권고항목의 타당성 평가 셋째, 예비권고항목에 대한 근거 문헌 검색 및 최신성 평가; 넷째, 관련문헌의 근거표 작성 및 연구 질 평가; 다섯째, 권고의 형성 및 권고 강도결정; 여섯째, 강도가 명시된 권고항목으로 예비 간호실무 프로토콜 개발; 일곱째, 예비 간호실무 프로토콜에 대한 적절성, 적용가능성, 적용유무 평가; 여덟째, 권고와 권고 등급이 명시된 최종 간호실무 프로토콜 개발 ; 아홉째, 최종 간호실무 프로토콜의 평가의 단계이다.전문가의 각 항목별 적용가능성과 적절성 평가는 SPSS PC 18.0 for Windows를 사용하여 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다. 본 연구의 결과는 다음과 같다.1. 절차에 따라 예비 간호실무 프로토콜을 개발한 후 25명의 실무전문가를 통해 각 권고항목별로 적절성, 적용가능성에 대한 9점 척도로 평가한 결과, 간호사정 영역에서는 2개 권고항목을 제외한 모든 항목이 7.5점 이상이었으며, 7.5점미만인 2개의 항목 수정 후 재평가하여 포함하였다. 간호중재 영역에서는 7.5점미만인 10개 항목 중 2개 항목은 수정 후 재평가하여 포함하였고 8개 항목은 삭제하였다. 간호평가 영역에서는 7.5점 미만인 19개 항목 중 4개 항목은 수정 후 재평가하여 포함하였고 15개 항목은 삭제하였다. 이로써 본 프로토콜의 각 권고항목의 적절성과 적용가능성은 모두 7.5점 이상이었다.2. 최종 간호실무 프로토콜은 간호사정 6개 영역 52개의 권고, 간호중재 14개 영역 94개 권고, 간호평가 2개영역 17개 권고로 총 22개 영역 163개의 권고로 구성되어 있다. 간호사정 6개 영역은 ‘(1)신경학적 검진을 한다. (2)활력징후를 관찰한다. (3) 기도유지와 산소화 상태를 관찰한다. (4)두개강내압 상승 징후를 관찰한다. (5)임상검사 결과를 확인한다. (6)심장 합병증을 관찰한다.’이며, 간호중재 14개 영역은 ‘(7) 혈관연축을 예방한다. (8)대뇌 부종을 관리한다. (9)뇌수두증을 관리한다. (10)HOB(head of bed elevation) 30도를 제공한다. (11)열(fever)을 관리한다. (12) 약물을 투여한다. (13)DVT(deep vein thrombosis)를 예방한다. (14)조기재활 간호를 제공한다. (15)인공호흡기 간호를 제공한다. (16)흡인간호를 제공한다. (17)구강간호를 제공한다. (18)적절한 영양을 제공한다. (19)피부간호를 제공한다. (20)감염예방을 위한 손 씻기를 한다.’이고, 간호평가 2개 영역은 ‘(21)뇌동맥류 결찰 수술 환자의 간호결과 평가와 (22)과정평가’로 구성되었다.3. 본 연구에서 개발된 163개의 권고항목에 대하여 NHS R & D (National Health Service Research & Development) Center for Evidence Based Medicine(2001)의 권고강도 등급에 따라 A등급 121개 항목, B등급 14개 항목, C등급 28개 항목으로 권고강도를 결정하였다. 이 중 C등급 28개 항목은 근거가 된 연구의 질은 낮았으나 전문가 합의에 의해 필요한 항목으로 분류되었기 때문에 C등급으로 포함하였다.4. 확정된 프로토콜은 5명의 평가전문가 집단이 AGREE(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) 도구를 사용하여 평가한 후 각 영역별 표준화 점수를 산출하였을 때, 권고의 독립성 그리고 지침 개발 그룹에서 생길 수 있는 이해 상충과 관련된 항목들로 이루어진 ‘편집의 독립성’ 영역에서 100%로 가장 높았으며, 지침 사용자의 견해를 어느 정도 대표하고 있는가와 관련된 항목인 ‘이해당사자의 참여’가 73%로 가장 낮게 나타났다. 기타 범위와 목적, 개발의 엄격성, 정확성과 표현은 각각 82%, 89%, 85%로 80% 이상인 것으로 나타났다. 본 프로토콜은 뇌동맥류 결찰 수술 후 중환자실에 입원한 환자를 간호하는데 체계적인 근거기반의 지침으로 활용될 것이며, 수술 후 합병증 예방 및 재원기간 감소를 통한 의료비 감소 효과에 기여할 것이라고 생각된다. 또한 2009년 임상연구 지원센터에서 개발한 “Manual for Guideline Adaptation Version 1.0”과 “resource toolkit for guideline adaptation 1.0”을 번역하여 국내 상황에 맞도록 수정한 “임상 진료지침 수용개작 매뉴얼 Version 1.0”의 개발과정에 따라 체계적으로 본 프로토콜을 개발하였으므로 앞으로 이루어질 수용 개작을 통한 간호실무 프로토콜이나 가이드라인 개발의 일례가 될 수 있을 것이다.