자율개선제 관리 변화에 따른 의료기관의 처방행태 분석 : 약품목수 처방 중심으로

Abstract

연구 배경 건강보험심사평가원은 교육, 정보제공, 상담 등 관리를 통해 의료기관의 자율적인 행태변화를 유도하는 적정급여 자율개선제를 시행하고 있다. 2007년4월부터는 특정 진료항목 중심인 주제별 관리방식을 새로이 도입하여 그간의 진료비용 중심인 포괄 관리와 구분하였다. 주제별 관리는 현재 약품목수, 항생제, 주사제 3개 주제를 관리 중이며, 새로운 주제를 시범운영 중에 있다. 그러나, 그간 도입 효과에 대한 분석이 없었고, 약품목수는 포괄 관리 연구에서조차 다루어지지 않아, 약품목수를 중심으로 한 주제별 관리의 효과에 대한 연구가 필요하였다.연구 목적 약품목수 관리가 의사의 처방행태에 미치는 효과와 그 효과의 지속성 및 의사의 처방행태에 영향을 주는 요인과 파급효과를 분석함으로써 주제별 관리 도입의 효과 파악을 목적으로 한다.연구 방법 2007년1월부터 2009년12월까지 총 3년에 걸쳐, 의과의원 외래 청구기관 중 분기별 약품목수관련 상위 10%인 3,893기관과 약품목수 관리를 받은 251기관 총 3,896기관을 연구대상기관으로 하여, 해당기관의 진료월 총 124,188월(건)을 분석단위로 분석하였다. 처방행태 변수는 약품목수 관리의 주요지표인 6품목이상 처방률, 처방건당 약품목수와 보조지표로 비용측면인 투약일당 약품비, 파급효과를 고려한 고가약 처방비중, 수진자당 내원일수이었다. 요인변수로는 의사개인의 특성인 성별, 연령과 의료기관의 특성인 표시과목, 개원기간, 개원형태, 지역형태 및 지역별 심사 관할 지원, 관리의 특성인 관리방법, 관리유형별 관리여부 및 계절요인이었다. 분석은 SAS

9.2를 이용하였는데, 의료기관 및 의사의 일반적 특성을 파악하기 위해 t-test, ANOVA를, 관리여부에 따른 의사의 행태차이를 분석하기 위해 t-test를, 관리여부에 따른 의사 행태변화의 지속성과 그 영향을 주는 요인을 분석하기위해 혼합모형을 이용한 경시적 자료(longitudinal data)분석을 시행하였다. 이때, 관리여부와 관리효과기간을 이용하여, 관리효과 발현시기 분석을 위한 일시적 모형(관리 후 1~3개월, 4~6개월, 7~9개월, 10~12개월 일정기간별 효과)과 관리효과의 지속성 분석을 위한 지속적 모형(관리 후 일정기간 3개월, 6개월, 9개월, 12개월까지 관리지속 효과 및 전체기간의 지속 효과)을 개발하여 연구에 활용하였다.연구 결과 약품목수 관리로 인하여 주요지표인 6품목이상 처방률과 처방건당 약품목수는 일시적 모형에서 타 영향요인 통제 전후 모두 비관리에 비해 관리 후 1~3개월부터 감소를 나타내었으며 10~12개월에서도 유의한 감소를 보였다. 지속모형에서도 이러한 감소경향이 누적되어 타 영향요인 통제 전후 모두 비관리에 비해 지속적으로 유의하게 감소하였다. 이는 약품목수 관리로 인하여 주요지표인 6품목이상 처방률과 처방건당 약품목수가 관리 초기인 1~3개월에 곧바로 관리효과가 발현되며, 이후 관리효과가 지속적으로 유지된다고 해석된다. 다른 관리유형도 품목수 처방행태에 영향은 있었으나, 약품목수 관리의 효과가 상대적으로 탁월하였다. 따라서 관리의 목적에 맞게 대상을 선정하고 관리함이 매우 효과적일 것이라 판단된다. 약품목수 관리의 보조지표인 투약일당 약품비는 비관리에 비해 관리초기 감소 후 4~6개월부터 증가하였으나 타 영향요인 통제 시 유의하지 않아 약품목수의 감소에도 불구하고 변화가 없는 것으로 분석되었으며, 고가약 처방비중은 타 영향통제 이전에 비관리에 비해 지속적으로 감소하였으나 통제 이후 오히려 유의하게 증가하여 약품목수 관리로 인한 풍선효과를 암시하였다. 수진자당내원일수는 비관리에 비해 초기 미약한 증가 후 변화가 극히 적은 유의한 감소를 보여 약품목수 관리에 의한 변화는 거의 없을 것으로 예견되었다. 이러한 처방행태는 의사의 연령, 개원기간, 개원형태, 표시과목, 계절에 영향을 받으나, 의사의 성별, 의료기관의 지역형태나 지원에는 영향을 받지 않았다. 6품목이상 처방률이나 처방건당 약품목수는 40세미만 연령층에 비해 60세이상이, 5년미만 개원기간에 비해 개원기간이 길어질수록 유의하게 높았다. 단독개원에 비해 집단개원이 유의하게 낮았으며, 표시과목은 일반의에 비해 소아과가 유의하게 높고, 기타과목, 외과가 낮았다. 계절로는 겨울에 비해 여름이 가장 유의하게 낮았는데, 계절적 요소가 약품목수 처방행태와 관련성이 매우 높았다.결론 약품목수 관리의 주요 대상인 6품목이상 처방률이나 처방건당 약품목수는 비관리에 비해 관리초기에 곧바로 관리효과가 발현되고, 그 효과가 지속적으로 유지되었다. 이는 특정 진료항목 중심인 자율개선제 주제별 관리가 의사의 행태변화에 빠르게 작용하고 효과가 지속됨을 시사하는 것으로서, 주제별 관리의 긍정적인 성과라 할 수 있다. 다만, 관리로 인해 고가약 처방의 증가가 예견되므로 이의 철저한 관심과 관리가 필요하였다. 본 연구는 약품목수 공개, 다제 병용의 요인, 의료기관 및 의사의 다양한 특성, 심사직원 간 변이 등을 반영하지 못하였고, 의사의 행태를 청구자료 만으로 해석했다는 한계가 있다. 그러나, 그간 연구들이 단면적 연구설계로 단기간을 비교 분석한 반면, 시간을 설계모형에 적용하고 시계열적으로 내적변화를 분석하여 관리효과 발현시기 및 그 지속성을 파악하였다는 점, 그간 연구가 포괄 관리에 치중하였으나 주제별 관리 연구를 시도하여 효과를 분석하였다는 점에서 의의가 있다. 주제별 관리가 주제항목 추가 등 확대 발전 차원에 즈음하여, 추후 연구에서는 이러한 주제별 관리효과가 특정 집단에서 어떻게 나타나는지에 대한 소집단 분석을 시행하여 의료기관의 특성에 맞는 맞춤형 주제별 관리방안을 연구할 필요가 있다.