의료기관간 진료정보 공동활용에 필요한 의무기록 핵심 자료세트

Abstract

[한글]

의료부문의 정보화가 진전됨에 따라 환자정보를 공유하고자 하는 요구가 증대되고 있다. 이에 진료정보 공동활용에 필요한 핵심 의무기록항목을 도출하고자 설문조사와 진료의뢰서 및 회신서의 기재내용을 분석하고 델파이기법에 의해 항목별 중요도를 측정한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다.

진료정보 공동활용에 필요한 의무기록항목을 찾기 위해 시행한 설문에 응답한 의사는 내과계 의사 8명, 외과계 의사7명으로 진료과목 계열별로 고른 분포를 보였다. 진료정보 공유에 응답자 모두가 전적으로 동의하는 항목은 35개로 파악되었으며 가장 항목수가 많은 것은 입ㆍ퇴원정보로 8 항목이었으며, 수술기록 5 항목, 퇴원요약 4항목, 검사결과 4항목 순이었다. 진료정보 공유에 응답자 일부가 동의하는 항목은 환자등록번호 등 71항목이었으며 아무도 필요성에 동의하지 않는 항목은 없었다.

진료의뢰서 기재실태를 분석한 결과 기재율이 50%를 상회하는 항목은 환자정보중 주민등록번호, 환자명, 등록번호, 주소로 확인되었으며, 환자정보 중 직업은 전혀 기재되어 있지 않았다. 진료정보 중 기재율이 높은 항목은 주호소증상 및 특이사항, 진단명, 의뢰내용, 의뢰의사명, 의뢰일이었으며, 의사처방 내역 중 진료의뢰서에 기재되는 항목은 투약처방으로 기재율이 비교적 낮았으나 유일하게 기록되는 항목이었다.

진료결과회신서의 기재내용을 항목별로 분석한 결과는 다음과 같다. 환자정보와 진료과의 기재율이 99%로 상당히 높은데 그 이유는 전산에서 환자정보와 진료과는 자동 입력시켜 주기 때문인 것으로 파악되었다. 환자의 기본 인적사항 중에는 주소만이 98.9% 기재되었고 연락처 및 직업은 전혀 기재되어 있지 않았다. 특히 회신내용은 100% 기재되어 있었으며 회신일과 회신의사명 역시 자동 입력되어 모두 기재되어 있었다. 최종진단명은 88.7% 기재되어 있는 반면 주호소증상의 기재율은 8.3%로 낮았다.

진료정보 공유필요성에 대한 의사의 동의율과 실제 의료기관 간에 송수신되고 있는 진료의뢰서ㆍ회신서에서의 기재율을 비교한 후, 타당성을 검증하기 위하여 1996년 NCVHS가 개발한 42개 핵심항목과 비교하였다. 80%의 의사가 동의하고 기재율이 50%이상인 항목으로 NCVHS에서도 핵심항목으로 선정된 것은 환자명, 주민등록번호, 주소, 주호소증상 및 특이사항, 진단명, 의뢰의사명, 진료비지불유형, 진료일자, 최종진단명, 수술명, 수수일자

시간, 회신의사명, 입원일, 퇴원일이었다.

핵심 의무기록 항목을 최종적으로 도출하기 위하여 델파이기법에 의해 전문가패널의 의견을 수렴하였다. 두 번의 설문조사를 통해 도출된 핵심자료 항목의 일부 중복항목을 삭제하고 정보의 범주별로 재구성하여 총 50개의 항목으로 정리한 결과, 의료기관간 진료정보 공동활용에 필요한 의무기록 핵심 자료는 환자정보 4항목(환자명, 주민등록번호, 주소, 연락처), 공통진료정보 17항목(진료과, 진료일자, 초진일자, 주호소증상, 주진단, 기타진단, 주수술, 기타수술, 처치 및 시술내역, 퇴원시 상태, 치료계획, 주치의, 과거력, 알레르기 정보, 임상소견 및 문제점, 투약정보, 기타 처방내역), 응급진료정보 7항목(내원일시, 발생일시, 사고기록, 사고내용, 의식 및 정서상태, 임상소견, 응급환자의 혈액형), 수술정보 8항목(집도의명, 수술명, 수술소견, 수술일자

시간, 수술전 상태, 수술전 진단명, 수술후 진단명, 마취종류), 협의진료정보 2항목(협의진단내역, 회신내용), 검사결과정보 5항목(방사선, 임상병리, 조직병리, 핵의학, 기타기능검사), 입ㆍ퇴원정보 4항목(입원일, 퇴원일, 입원과, 퇴원과), 기타 3항목(임산부의 산과력 및 분만예정일, 소아의 예방접종력, 사망자의 원사인)이었다.

의료기관간 진료정보공동활용에 필요한 의무기록핵심항목을 최종적으로 선정하기 위하여 시행한 델파이 설문조사는 핵심항목을 선정하는 방법으로 효과적이었다. 설문의 기초자료로 7개 병원 의사의 진료정보 공유에 대한 동의율과 진료의뢰서 및 회신서의 항목별 기재율을 참고자료로 제시함으로써 두 번의 설문으로도 결론에 빨리 도달할 수 있게 되었다.

이 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 도출된 핵심 의무기록항목이 외래 및 입원에 공통된 항목이 있기는 하지만 입원환자기록에 적합한 항목이 많았기 때문에 외래중심의 진료정보 공유 항목으로 미흡할 수도 있다. 또한 설문문항의 문제로 검사결과항목에서 판독소견과 영상으로 나누어 설문을 작성하지 않았기 때문에 응답자가 원하는 공유대상 항목이 판독소견인지 영상인지 구분하지 못하였다.

이번 연구결과는 향후 의료기관 간에 공유될 정보의 내용에 대해 표준안으로 활용될 수 있을 것이다. 표준안이 제시되면 의료기관에서는 의무기록전산화시 핵심항목으로 고려할 것이고 의료정보 개발업체는 전자의무기록 프로그램 개발시 참고할 것이므로 의무기록정보 공동활용을 촉진시키는 매체가 될 것이다. 또한 표준데이터항목으로 수집되는 정보는 국가보건통계 생산에도 기여할 수 있고 무엇보다도 적절한 시기에 정확한 진료정보를 공유함으로써 의료의 질 향상에 기여할 것이다.

[영문]

An incremental implementation of OCS(Order Communicating System), PACS(Picture Archiving and Communicating System), EMR(Electronic Medical Record) in health care field may increase demand for information sharing between institutions to improve the quality of patient care and reduce the cost. The structure and content of medical record should be standardized for information exchange. It is necessary to develop the standard core data set which would be used for patient care. The objective of current study is an attempt to suggest optimal core data set for information sharing between health care institutions.

This study consisted of three phases. On the first phase, a survey was performed for identifying the items which are needed for data sharing, based on a list of 106 potential items which was identified as common items from medical record in precedent study. The second phase included a review of 726 referral letters of 3 general hospitals sent by general practitioners and 469 feedback letters from the consultants of 1 general hospital, in order to examine the documented items to verify the result of the first phase study. It was found that the 14 items were agreed by doctors over 80 per cent and recorded in referring or feedback letters over 50 per cent and selected as core data items by NCVHS(National Committee of Vital and Health Statistics).

On the third phase, we applied a modified Delphi procedure - a method characterized by anonymous written comments by an expert panel. The panel had to give Likert score for selecting core items which will be used for data transferring between institutions. The questions for the written comments were based on the survey items with documentation rate. In the first round, they selected 57 items and 5 new items are added. During the second round, 54 items were reselected and 3 items were rejected. All of the 5 new items are selected as core items. Two rounds were sufficient, in which 59 potential items were selected by the expert panel. After deletion of overlapping items, renaming the several items, and categorizing into subgroups, 50 items were finally suggested as a core data set. The core data set consists of 8 subsets, which are patient information including 4 items, common encounter information including 17 items, emergency information including 7 items, operative information including 8 items, consultation information including 2 items, lab results including 5 items, admission and discharge information including 4 items, other information including 3 items.

The modified Delphi procedure proved to be a feasible method for selecting the optimal core items for information sharing between health care institutions. The existence of a set of common items from medical record was essential.