소아 방광요관역류에서 신부전으로 이행과 관련된 예후 인자

Abstract

[한글]

방광요관역류는 요로의 가장 흔한 기형으로 요로감염 및 세균성 신우염을 일으키고, 지속성 역류는 진행성 신손상을 가져오며 역류성 신병증을 초래할 수 있다. 역류성 신병변은 소아에서 말기 신부전 및 중증고혈압의 가장 흔한 원인이나, 현재까지 이로 인한 신부전의 발병에 관한 기전 및 위험요인에 대하여 명확히 밝혀져 있지 않다.

본 연구는 1988년 1월부터 1999년 5월까지 방광요관역류로 진단된 환아를 대상으로 신부전으로 진행된 군(A군)과 신기능이 정상으로 유지되는 군(B군)으로 나누어 임상양상의 특징을 비교하여 신부전으로 이행과 관련된 위험요인을 알아보고자 하였다.

전체 대상 환아는 180명이었으며, 신부전으로 진행한 A군은 17명이었고 신기능이 정상으로 유지되는 B군은 163명이었다. 내원 당시 평균 연령은 A군 9.0±4.2세와 B군 3.1±3.1세로 A군의 연령이 보다 높았으며, 두 군간에 유의한 차이가 있었다(P<0.05). 남녀비는 A군 남아 9명과 여아 8명으로 1.1:1, B군 남아 96명과 여아 67명으로 1.4:1로 역류는 양군 모두 남아에서 보다 호발하였으나, 양군간에 유의한 차이는 없었다. 내원 당시 혈청 크레아티닌치는 A군 4.8±4.4 mg/dL, B군 0.5±0.2 mg/dL이었다. A군에서 내원 당시 이미 신부전으로 진행된 환아는 15명이었으며, 이중 말기 신부전으로 진행되었던 경우는 10례이었다. 편측 또는 양측에 IV 등급 이상의 역류를 보인 경우가 A군에서 15례(88.2%)로 B군의 77례(47.2%)에 비해 유의하게 많았고(P<0.05), 양측성 역류를 동반한 경우가 A군에서 16례(94.1%)로 B군의 69례(42.9%)에 비해 의의있게 많았다(P<0.05). 신반흔이 A군에서 15례(15/15)와 B군에서 83례(83/149)로 A군에서 유의하게 높게 나타났으며(P<0.05), 반흔 부위의 정도는 A군에서는 신장 전반에 걸쳐 손상을 보이는 반흔이 8례(8/15)로 심한 반면, B군은 반흔 부위가 2개 이하인 경증 반흔이 40례(40/83)로 두 군간에 차이를 보이고 있었다. 내원 당시 고혈압과 단백뇨가 동반된 경우는 A군에서 각각 5례(29.4%)와 10례(58.8%)이었으나, B군에서는 신혈관 협착으로 인한 고혈압 1례와 편측 신형성 부전을 동반한 단백뇨 1례를 제외하고는 한 예에서도 발견되지 않았다. 반복 요로감염의 과거력은

A군 8례(47.1%), B군은 69례(42.3%)에서 있었으며, 양군간의 유의한 차이는 없었다. 말기 신부전으로 이행된 A군 환아 중 9례에서 신이식술을 받았으며, 이식술 당시 신장제거를 시행한 8명중 4명의 환아에서 병리소견상 방광요관역류에서 관찰되었던 분절성 경화증과

는 다른 심한 신이형성의 소견이 관찰되었다.

방광요관역류로 진단된 소아에서 진단 당시 고연령, Ⅳ등급 이상의 심한 역류, 양측성 역류, 광범위한 신반흔 형성과 고혈압 또는 단백뇨가 동반되는 경우 신부전으로의 이행율이 높았다. 그러나 요로감염의 과거력이나 균배양 양성율, 배양균주 및 초기 증상들은 방

광요관역류 환아의 예후 인자로서 조기에 의심하는데 별다른 도움이 되지 않는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 2%의 환아에서 외과적 시술 후에도 신부전으로 진행이 되었으며, 내원당시 늦은 나이에 이미 신부전으로 진행한 사례가 전체 대상 환아의 8%를 차지하였고 시술후에도 호전이 없이 점차 신기능의 감소가 진행됨으로 미루어 방광요관역류의 조기 진단이 매우 중요할 것으로 사료된다.

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핵심되는 말 : 방광요관역류, 역류성 신병증, 요로감염, 신부전, 분절성 경화증, 신이형성

[영문]

Vesicoureteral reflux (VUR) has been identified as a risk factor for the development of urinary tract infection (UTI), and is a risk factor for renal scarring, otherwise known as reflux nephropathy. Reflux nephropathy causes up to 25% of cases of end stage renal failure in adolescents. The evolution of reflux is a slow process. Most renal scarring develops very early in childhood. However, progressive deterioration of damaged kidneys may continue slowly throughout the life. The clear relationships between congenital dysplasia, acquired reflux nephropathy and the progressive renal deterioration leading to end stage renal disease have not yet been confirmed. Identifying patients with VUR at an early stage before UTI has been recommended to decrease the morbidity of this condition.

The purpose of this study was to find the risk factors on progression to renal failure in children with VUR. Comparison between 180 childrens with or without renal failure who were admitted to Yonsei University Medical Center from 1988 to 1999 were retrospectively done with their medical records. Patients were divided into two groups according to their renal functions : decreased renal function group (Group A) and normal renal function group (Group B).

Group A consisted of 17 patients and 9 (53%) of them were male. At the time of initial diagnosis, 15 patients out of 17 (88%) were diagnosed as renal failure and 10 patients out of 17 (58.8%) had progressed to end-stage renal disease. Age of onset was significantly higher in Group A (9.0 4.2yrs vs. 3.1 3.1yrs, P<0.05).

Group A had a higher grade of reflux (greater than grade IV) as compared to Group B and had a higher incidence of bilateral reflux (16/17cases (94.1%) vs. 69/163cases (42.9%), P<0.05). Twenty nine percent (5/17) and 58.8% (10/17) of Group A had

significant hypertension and proteinuria, respectively. The pathological study was performed in 8 patients who received transplantation: 50% (4/8) showed dysplastic features and 50% (4/8) showed focal segmental sclerosis. There were no significant

differences between the history of documented UTI.

Major prospective randomized trials comparing medical with surgical therapy for high grade VUR have not shown any distinct advantage of one treatment over another. So the debate on VUR is now focusing more on early detection rather than on management. The result of our study showed that the older onset age, severe reflux, bilateral reflux, presence of hypertension and proteinuria at initial diagnosis seemed to be associated with poor prognosis and presented as risk factors on progression to renal failure in children with VUR. With these results, it is

suggested that special attention, early recognition, and treatment of screened patients with high risk may prevent renal damage.