지속성 외래 복막투석 환자의 영양상태에 영향을 미치는 인자들에 대한 단면적 연구

Abstract

[한글]

지속성 외래 복막투석 치료를 받는 환자들의 상당수(17-56%)에서 단백질-열량 영양실조를 보인다. 또한 영양실조는 이환율 및 치사율을 결정하는 주요 인자로 알려져 있어 투석 치료를 받고 있는 말기 신부전 환자의 영양상태를 반영하는 지표들에 대해 많은 연구가 시행되어 왔다. 이에 저자는 복막투석 환자에서 영양실조의 유병율 및 정도를 조사하고, 영양실조에 영향을 미치는 인자 및 이 인자들간의 상호 연관성을 규명하여 영양실조의 발생을 예방 또는 치료하는 데에 유용한 지침을 제시하고자 본 연구를 시행하였다.

1986년 12월부터 1999년 3월까지 말기 신부전증으로 진단받고 지속성 외래 복막투석을 시행받은 환자 중 복막투석 시행 후 최소한 3개월 이상 정기적인 외래 추적관찰을 받았고 임상적으로 안정된 127명의 환자를 대상으로 하였다. 영양상태를 평가하기 위하여 주관적 영양상태 평가방법(subjective global assessment, 이하 SGA로 약함), 인체 계측, 운동 능력, 혈청 생화학적 분석, 요소 동력학 모형의 지표, 식이 섭취정도를 단면적으로 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

1) 대상 환자의 평균 연령은 50.7±11.4세이었고, 남녀 비는 1:1이었으며, 평균 투석기간은 67.3±39.7개월이었다. 말기 신부전의 원인질환으로는 만성 사구체 신염이 47명, 원인미상이 34명, 그리고 고혈압이 28명 순이었다.

2) SGA에 의한 영양상태 평가에 따라 대상 환자들을 세 군으로 나누었을때, 정상 영양상태를 보이는 환자(Ⅰ군)는 75명(59.0%), 경도의 영양실조를 보이는 환자(Ⅱ군)는 30명(23.6%)이었으며, 중등도 내지 중증의 영양실조를 보이는 환자(Ⅲ군)는 22명(17.4%)이었다.

3) 임상적 특성 중, 환자의 나이(p<0.01), 투석기간(p<0.05)이 Ⅰ군보다 Ⅲ군에서 유의하게 높아 연령이 많고 투석기간이 길수록 영양실조의 빈도가 많았다. 연간 평균 복막염 횟수와 연간 평균 입원일수도 Ⅰ군과 Ⅱ군 모두에서 Ⅲ군에 비해 의의있게 많았다(p<0.05).

4) 혈청 생화학적 검사 중, Ⅰ군보다 Ⅲ군에서 혈청 크레아티닌, 중성지방, 단백질, 알부민, prealbumin, IGF-1, transferrin, leptin 등이 유의하게 낮았고(p<0.01), 이와 반대로 CRP, ferritin, IL-6 등은 의의있게 높았다(p<0.05). 이중 혈중 중성지방, 알부민, leptin은 Ⅰ군에 비해 Ⅱ군에서도 의의있게 저하되어 있었다. 또한 혈청 알부민과 IGF-Ⅰ은 Ⅱ군에 비해서도 Ⅲ군에서 의의있게 저하되어 있었고, CRP와 ferritin은 의의있게 증가되어 있었다. 특히, 혈청 알부민은 세 군간에 모두 유의한 차이를 보였다(p<0.01).

5) 요소 동력학모형을 이용한 Kt/Vurea, nPNA, SCCr는 세 군간에 유의한 차이가 없었다. Ⅰ군에 비해 III군에서 잔여 신기능과 PNA가 유의하게 낮았다(p<0.05).

6) 인체 계측치와 운동 수행능력 평가에서는 체중, 이상체중에 대한 백분율, 체지방량, 체질량비, 중완둘레, 피부측벽두께, 중완 근육면적 등이 Ⅰ군에 비해 Ⅱ, Ⅲ군 모두에서 유의하게 감소되어 있었다(p<0.05). 운동 수행능력은 통계학적으로 유의하지는 않았지만

Ⅲ군에서 Ⅰ, Ⅱ군에 비해 낮은 경향을 보였다. 그러나 단백질 및 열량의 섭취는 세 군간에 유의한 차이가 없었다.

7) 제지방 무게는 인체 계측법, 임피던스 측정법을 이용하여 측정한 경우, 세 군간에 유의한 차이가 없었으나, 크레아티닌 동력학을 이용하여 측정한 제지방 무게는 Ⅰ, Ⅱ군에 비해 Ⅲ군에서 의의있게 감소되어 있었다(p<0.01).

8) SGA에 따라 유의한 차이를 보였던 지표들간의 상호 연관관계를 조사하기 위해 단순 상관 분석(Pearson's correlation)을 시행하였다. SGA점수와 상관관계가 있었던 지표는 이상체중에 대한 백분율(γ=0.52), 혈청 알부민(γ=0.45), 삼두박근 피부측벽두께(γ=0.45), 중완 근육면적(γ=0.41), leptin(γ=0.32), 나이(γ=-0.29), CRP(γ=-0.24) 등이었다. 세 군 모두에서 서로 차이를 보였던 혈청 알부민과 유의한 양의 상관관계를 보이는 변

수는 prealbumin, IGF-1, leptin, 이상체중에 대한 백분율, 제지방 무게, 중완 근육면적 등이 있었고, 음의 상관관계를 보이는 변수는 CRP, IL-6 등이 있었다.

9) 다변량 회귀분석법으로 분석한 결과, 영양상태에 영향을 미치는 독립적인 인자는 알부민, leptin, CRP이었다. 이 인자들 사이의 관계를 분석한 결과, 알부민과 leptin은 양의 상관관계를 보였고, 알부민과 CRP는 음의 상관관계를 보였다. CRP와 leptin은 음의 상

관관계를 보였지만 유의하지는 않았다.

지속성 외래 복막투석을 받는 환자들의 영양 상태에 대해 조사한 결과, 약 40%의 환자들이 경증 이상의 영양실조를 보였으며, 현재까지 알려진 여러 임상적, 혈청 생화학적 인자와 유의한 상관관계를 보였다. 이중 독립적으로 연관이 있는 인자는 알부민, CRP, leptin

이었는데, 세 군간에 투석량과 식이 섭취에 차이가 없었기 때문에 급성 및 만성 염증 반응이 영양 실조에 큰 영향을 미치는 것으로 생각되며, 이 중 leptin의 역할에 대해서는 향후 많은 환자들을 대상으로 한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.

[영문]

Protein-calorie malnutrition is common in continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) patients and is associated with an increase in morbidity and mortality. There have been many studies to evaluate various factors associated with malnutrition in CAPD patients and to improve their nutritional status. This cross-sectional study was carried out to investigate prevalence of protein-calorie malnutrition in Korean CAPD patients. Other purposes were to ascertain relationship between various nutritional parameters and to evaluate factors independently

associated with malnutrition in CAPD patients. Subjects were clinically stable 127 patients who have been on CAPD for more than 3 months. Nutritional status was assessed by subjective global assessment(SGA), biochemical, anthropometric, and

urea kinetic parameters. The results were as follows:

1) The mean age of the patients was 50.7±11.4 years with sex ratio(M: F) 1:1, and mean duration of dialysis was 67.3±39.7 months.

2) Patients were divided into 3 groups according to SGA: group Ⅰ(normal nutrition, n=75, 59.0%), group Ⅱ(mild malnutrition, n=30, 23.6%) and group Ⅲ(moderate to severe malnutrition, n=22, 17.4%).

3) There were significant differences in age, CAPD duration, peritonitis rate and hospital-days per year between group Ⅰ and group Ⅲ. And, there were also significant differences in peritonitis rate and hospital-days per year between group Ⅱ and group Ⅲ. However, there were no differences in sex ratio, cause of renal failure, comorbid conditions, and peritoneal equilibration test among the three groups.

4) Among biochemical variables, serum creatinine, triglyceride, protein, albumin, prealbumin, IGF-1, transferrin and leptin were significantly lower in group Ⅲ compared to group Ⅰ (p<0.05), and CRP, ferritin, and IL-6 were significantly higher in group Ⅲ than group Ⅰ. There were significant differences in serum

albumin among all three groups.

5) There were no differences in Kt/Vurea, nPNA and SCCr among three groups. However, there were significant differences in residual renal function(p<0.05) and PNA(p<0.05) between group Ⅰ and group Ⅲ.

6) Among anthropometric variables, body weight, %IBW, BMI, %body fat mass, MAC, TSF, BSF, CAMA, and TBM were significantly lower in group Ⅲ than the other two groups(p<0.05). But, there was no differences in exercise capacity and food intake among the three groups.

7) Lean body mass by creatinine kinetics was significantly lower in group Ⅲ than the other two groups. But, there was no differences in lean body mass estimated by anthropometric and impedence methods among the three groups

8) To evaluate relationship between various parameters used for assessing malnutrition, we conducted Pearson's rank correlation test. Serum albumin(γ=0.45), age(γ=-0.29), %IBW(γ=0.52), leptin(γ=0.32), CRP(γ=-0.24), TSF(γ=0.45) and CAMA(γ=0.41) significantly correlated with SGA.

9) As a result of multiple regression analysis, albumin, leptin, and CRP were independent predictors of malnutrition(p<0.05). There was a positive correlation between albumin and leptin(γ=0.29, p<0.01), and there was a negtive correlation

between albumin and CRP(γ=-0.34, p<0.01).

In conclusion, about 40% of CAPD patients were malnourished according to SGA, and multiple regression analysis revealed that serum albumin, leptin and CRP were independent predictors of malnutrition. These results suggest that acute and chronic inflammatory response plays an important role in the development of protein-calorie malnutrition in CAPD patients with comparable food intake and dialysis dose.