대동맥 죽상경화를 동반한 급성 뇌경색의 임상적 특징

Abstract

[한글]뇌경색은 원인에 따라 임상경과와 치료가 달라지기 때문에 재발을 막기 위해서는 위험인자와 원인을 아는 것이 중요하다. 뇌경색의 원인 중 색전이 차지하는 비율은 10-20%로 보고되고 있다.1 하지만 40%이상의 뇌경색은 여러 검사에도 불구하고 원인을 찾을 수 없다.2 경식도 심초음파검사(transesophageal echocardiography, TEE)는 심인성 색전의 원인(potential cardiac sources of embolism, PCSE)을 찾는데 도움이 되며, 특히 경흉부 심초음파검사로 자세히 보기 힘든 승모판과 좌심방 부속기를 볼 수 있다. 이외에도 대동맥의 구조 및 심방중격의 구조를 볼 수 있으므로 색전의 원인을 찾는데 많은 도움이 된다.3 하지만 아직 경식도 심초음파검사로 자주 발견되는 대동맥 죽상경화의 임상양상, 신경방사선 검사소견, 혈관조영 검사소견에 대한 분석이 없는 실정이다.

대동맥 궁은 곡면형태를 취하며 대혈관과 연결되는 부분이어서 혈동학적으로 동맥경화가 잘 생기는 부분 중 하나이다.4 대동맥 죽상경화는 관상동맥 및 경동맥의 동맥경화와 흔히 동반되는 것으로 보고되어 있으며,5,6 대동맥 죽상경화의 정도도 경동맥 협착의 정도와 밀접히 연계되어있다.7 이러한 결과들은 대동맥 죽상경화가 여러 혈관들에서 동시 다발적으로 일어나는 전신적인 동맥경화의 일환임을 시사한다. 대동맥 죽상경화는 중추성 색전과 말초성 색전의 원인으로 인식되고 있는데 대동맥 죽상경화의 혈전, 섬유성 조직, 콜레스테롤 결정이 떨어져서 뇌경색, 일과성 뇌허혈발작, 망막색전 등을 일으킨다. 색전은 자발적으로 일어나거나 심장수술 및 심도자술 중에 일어난다.8 특히 4mm 이상의 두께를 가지는 죽상경화는 뇌경색 환자에서 대조군에 비해 자주 발견되고 다른 위험인자들과는 무관한 독립적인 위험인자라고 하며,9 이들을 추적 관찰한 결과 재발의 빈도는 4mm 이상인 경우가 11.9명/100인년, 죽상경화가 없는 경우가 2.9명/100인년으로 대동맥 죽상경화는 뇌경색 재발의 중요한 원인임이 증명되었다.10 또한 형태학적인 연구들은 죽상경화의 두께 이외에도 죽상경화의 유동성(mobility)과 궤양(ulceration)의 유무가 뇌경색의 발생 및 재발과 밀접한 연관성이 있다고 한다. 7, 11

대동맥 죽상경화의 의미를 연구한 연구들을 보면 몇가지 제한점이 있는데 첫째, 경동맥 및 관상동맥과 대동맥의 죽상경화의 연관성에 관한 연구여서 우리나라를 포함한 동양권에 많은 뇌내혈관의 동맥경화가 제외되었다. 둘째, 경동맥 동맥경화의 지표로 뇌혈관조영술을 시행한 것이 아니라 경동맥 초음파 검사만을 시행하였으므로 경동맥 협착 정도와의 관계가 왜곡 되었을 가능성이 있다.

심인성 색전의 원인을 찾기 위한 방법으로 병력청취, 이학적 검사, 흉부 X 선촬영, 심전도 검사 및 심초음파검사가 있다. 경식도 심초음파검사가 경흉부 심초음파검사보다 허혈성 뇌경색의 원인을 찾는데 우월하다고 알려져 있다.12 하지만 경식도 심초음파검사는 비용이 들며 환자가 내시경을 하여야 하므로 불편을 주는 단점이 있으며 비록 적지만 부작용이 생길 가능성이 있어서13 모든 뇌경색 환자에서 경식도 심초음파검사를 시행하기에는 무리가 있다. 많은 경우에 있어 경식도 심초음파검사 없이도 심인성 색전의 원인을 알 수 있는데, 예를 들면 심장판막치환술을 받은 경우, 심방세동이 있는 경우, 4주내의 심근경색 등이 있다.14 이러한 경우는 임상적으로 진단 가능한 심인성 색전을 가진 경우로 이것을 제외한 발견율이 진정한 경식도 심초음파검사의 발견율이라고 볼 수 있다. 이 연구에서는 경식도 심초음파검사의 실질적인 발견율을 알아보고, 어떤 경우에 경식도 심초음파검사를 시행하는 것이 유용한지를 알아보려고 하며, 특히 경식도 심초음파검사를 통해서 자주 발견되는 소견인 대동맥 죽상경화를 동반한 급성 뇌경색의 임상적 특징을 밝히려고 한다.

[영문]Transesophageal echocardiography(TEE) is a useful tool for evaluating thoracic aorta atherosclerosis. Several investigators have reported on atherosclerosis of aortic arch as a potential source of systemic emboli and an independent risk factor for ischemic stroke. But the natural history, neuroimaging and association with cerebral vasculature of aortic atheroma have not been fully documented. In this study, we analyzed TEE data, neuroimaging findings and angiographic findings of patients who admitted Yonsei University Severance Hospital from 1994 Oct. to 2000 Mar. The results are presented as below.

1. Among the 333 patients, we found aortic atheroma in 105 patients(31.5%). The significant aortic atheromas which were located in the ascending aorta or aortic arch and greater than 4mm, mobile or ulcerated plaques were found in 59 patients(17.7%).

2. The patients who had significant aortic atheroma were older and were more likely to be cigarette smokers and to have history of previous ischemic stroke. Total cholesterol level was also higher.

3. In the angiographic findings, the aortic atherosclerosis was significantly associated with internal carotid artery atherosclerosis. We cannot find any statistical association with other cerebral vasculatures atherosclerosis.

4. The patients who had significant aortic atheroma alone were less likely to be cortical dysfunctions.

5. The patients who had significant aortic atheroma alone were more likely to be posterior circulation infarction than other groups. Both anterior and posterior circulation involvements were frequently seen in significant aortic atheroma alone group. The most common lesion size was less than 1cm. The basal ganglia, corona radiata, internal capsule and thalamus were frequent involved site.

6. Neurological status of patients was better in significant aortic atheroma alone group at admission as well as at discharge day. The improvement rate was greater in potential cardiac sources of embolism(PCSE) alone group than other groups.

7. The overall detection rate of TEE was 33.9%. We found the incidence of intracardiac embolic source was higher in patients with positive clinically determined PCSE. However, the detection rate of potential embolic source was not different between the two groups with or without clinically determined PCSE(44.0% vs 33.2%, p=0.103), primarily due to the higher incidence of atherosclerotic plaques in patients with negative clinically determined PCSE.

These results suggest that TEE is a valuable clinical tool, not only with clinically determined PCSE cases but also without clinically determined PCSE cases. Aortic atherosclerosis should be an embolic source of acute ischemic stroke and further investigation is needed for preventing recurrence in these patients.