DRG 도입효과 비교 연구 : 한국과 미국의 경험을 중심으로

Abstract

[한글]

이 연구에서는 우리 나라의 DRG시범사업실시와 더불어 DRG도입이 의료의 다양한 측면- 의료비, 의료의 질, 공급자 행태 그리고 병원산업- 등에 미치는 영향을 미국의 경험을 통해 파악하고, 우리의 현실에서는 어떠한 결과를 보이는지 살펴보고자 하였다. 또한, 두 나라의 경험을 비교·분석하여 DRG지불제의 추후 사업 전개 및 확대 적용에 대한 정책적 함의를 구하고자 하였다. 그 결과를 요약하면 다음과 같다.

첫째, 미국의 DRG 도입 초기에는 Medicare 총의료비용의 증가율이 큰 폭으로 감소되었다 차츰 안정적인 감소를 나타내었다. 우리 나라는 행위별수가제통제에 대한 보상으로 DRG수가가 높게 책정되어 총진료비가 증가되었으나, 궁극적으로 수가는 적정수준을 유지하

며 상승률이 감소될 것이다. Medicare수혜자의 본인부담금의 평균 증가율이 지속적으로 감소되었으며, 우리 나라는 예상 증가율 이하로 나타났다.

둘째, 의료공급자 행태 변화는 예상대로 입원 일수, 진료강도, 검사량에서 감소를, 외래이용량과 퇴원 후 의료 수요는 증가를 보였으며 장·단기 효과 모두 일관성이 있었다. 우리 나라의 결과도 같은 경향을 보였으나, 외래 이용량의 변화는 아직 나타나지 않았다.

장기효과도 같은 경향을 보일 것으로 예측된다.

셋째, 의료의 질의 변화는 접근성, 사망률, 재입원, 후송 등에서 예측과는 달리 부정적인 효과가 입증되지 못하였거나, 변화가 없는 것으로 드러났다. 재입원의 경우 최근에 증가를 나타내는 연구결과들이 있었다. 우리 나라의 결과는 아직 관찰된 것이 없었다.

넷째, 병원 산업에 미치는 영향으로는 긍정적인 향상이 기대되었으나, 최근 도산 병원의 증가와 경쟁의 심화라는 부정적인 효과가 나타나고 있다. 기업 경영기법이 병원 경영에 도입되어 효율적인 운영을 추구하게 되었으며, 우리 나라의 결과는 진료비 수준이 높게 책정되어 수입이 증가되었으나 이는 단기적인 효과로 확대 적용될 경우 미국과 같은 경향이 나타날 것으로 예측된다.

다섯째, 진료비의 청구, 심사 및 지급은 간편해지고 신속해지는 경향을 가져왔으며, 이러한 결과는 유지되었다. 우리 나라의 결과도 같았다.

이러한 결과들로 미루어 DRG가 확대 적용될 경우 DRG수가의 적정수준유지를 위한 지속적인 수가개편작업의 중요성을 인식하는 것이 필요하다. 또한, 미국에서와 같이 엄격한 질모니터링 체계와 의료이용경향감시체계를 구축하고, 관리 기구의 필요성이 강조된다.

조기 퇴원 환자를 위한 퇴원 후 의료서비스의 이용을 돕는 시설 및 사업의 확장이 의료의질저하를 방지하는 대체효과를 가질 수 있게 된다. 마지막으로 의료기관 경영에 있어서도기업경영기법의 도입 등 자체적인 효율 추구 노력이 필요하다는 결론을 내릴 수 있을 것이다.

[영문]

This study was designed to compare the effect of DRG(Diagnosis Related Group) on Medicare program in U.S.A and on DRG-Based Payment Demonstration Program in Korea. To compare the effect of DRG, five substantive areas were compared through literature review. The areas were medical expenditure, Provider behavior, quality of patient care, health care industry and health insurance review process. The reviewing of the literature on the effects of DRG, offers a series of conclusion about the effectiveness of DRG and suggest useful implication for future expantion of this program as a cost-containment policy in Korea. The major findings of this research are as follows.

1. The central objectives of DRG were to reduce the rates of increase in Medicare inpatient payments and in overall hospital cost inflation. Initially the increase rate dropped rapidly and then slowed down in the long run. In Korea, to compensate the strong control of fee-schedule under the fee-for-service payment

system, DRG fee were scheduled much higher than cost. So, expenditure of subject disease group was increased. In case of out-of-pocket money of Medicare beneficiaries, the rate of increase was reduced while in Korea the increase rate was less than expected.

2. The changes of practice pattern were analyzed. LOS and Intensity of Care were reduced and Outpatient Use and Post Hospital Care were increased as expected. These results were constant in both short and long term effect. Korea showed same trends as USA in all areas except Outpatient Use which is showed

changes.

3. The changes of quality of patient care were analyzed. The Rates of accessibility, mortality, readmission, and transfer were not changed or not proved to be negative effect. But in the case of readmission, rate increase just started to be shown in several researches. There is no results related to this substantives in Korea yet.

4. Although the DRG effects on health care industry were expected positively, the number of bankrupted hospitals has risen recently. As a positive results, hospital management system started to use industrial managerial technique to pursue effectiveness. Due to generous fee-schedule for demonstration program, hospital income was increased. But this is only short term effect and it will be shrinked like Medicare program. So the health care industry in Korea is expected to go through the same experience as health care industry.

5. The claim, review, and reimbursement process for health insurance were improved and were maintained. Demonstration Program showed same trend.