관상동맥 우회술 환자를 위한 Critical Pathway 개발

Abstract

[한글]

사례관리(Case Management)는 의료비 상승문제와 의료자원의 한 및 비효율적인 활용문제를 해결하고 현재의 단편적인 환자관리를 방지하고 지속적이고 일관성있는 관리를 통한 질 향상과 비용효과성을 높히기 위한 건강관리전달체계이다. 따라서 본 연구의 목적은 의료비 상승요인의 하나로 대두되는 허혈성 심질환으로 관상동맥 우회술을 받는 환자를 대상으로 하여 사례관리를 현실화하기 위한 Critical Pathway를 개발하는 것이다.

연구방법으로 문헌과 현재 미국에서 사용중인 6개의 Critical Pathway고찰을 통해 개념적 준거틀을 형성하였고, 예비 Critical Pathway를 작성하기 위해 환자들에게 수행된 전반적인 서비스 내용을 파악하고자 1995년 1월부터 1996년 6월까지 서울에 위치한 Y대학 부속병원의 심혈관 센타에서 허혈성 심질환으로 진단받고 관상동맥 우회술을 받은 후 퇴원한 환자들의 의무기록지 30개를 분석하였다. 개념적 준거틀과 의무기록지 분석을 통해 개발된 예비 Critical Pathway에 대한 전문가 집단의 타당도 검증을 실시하였으며 실무

적용가능성을 확인하고자 11월 11일부터 23일까지 허혈성 심질환을 진단받고 관상동맥 우회술을 받은 환자 전수를 대상으로 임상 타당도를 검증한 후 최종 Critical Pathway를 확정하였다.

구체적인 연구결과는 다음과 같다.

1. Critical Pathway의 종축을 검사, 식이, 약물, 의뢰, 활동, 사정, 처치, 교육/퇴원계획 등 8가지 항목으로, 횡축을 입원에서 퇴원까지로 결정하였다.

2. 예비 Critical Pathway작성을 위한 의무기록지 30개를 분석결과 평균 재원기간은 20.2일이었고 입원일부터 수술일까지 평균 재원기간은 6.2일, 수술일부터 퇴원까지의 평균 재원기간은 13.9일이었으며 대상자 전체는 관상동맥 폐색 질환으로 진단받았다. 서비스 내용을 분석하여 예비 Critical Pathway의 횡축을 입원에서 수술 후 14일째까지로 결정하였고, 종축에는 횡축의 시간틀에 따라 일어나야 할 내용들을 8가지 항목으로 나누어 작성하였다.

3. 전문가 집단의 타당도를 본 결과 총 571문항 중에서 83%이상의 합의를 본 문항은 482개였고, 83%의 이하의 합의를 본 문항은 89개로서 Critical Pathway에서 삭제·수정되었다. 임상 타당도 검증을 위한 예비모임에서 횡축을 입원에서 수술후 9일째까지로 결정하였다.

4. 임상 타당도 검증은 1996년 11월 11일부터 23일까지 관상동맥 우회술을 실시한 환자 총 7명을 대상으로 실시하였으나 3명은 탈락되어 실제 연구대상은 4명으로 이중 1명만이 예정보다 1일 늦은 수술 10일째에 퇴원하였고 다른 3명의 환자들은 예정보다 3일에서 9

일 늦게 퇴원하였다. 4개의 사례에서 수술일과 수술 1일째까지는 예정대로 진행됨을 볼 수 있었으나 수술 2일째이후부터 수술 9일째까지에는 주로 검사와 사정, 처치 등의 항목에서 이탈되고 있음을 볼 수 있었다.

5. 임상 타탕도 검증 결과를 근거로 중환자실에서 특별관찰실로의 이동을 수술 2일째에, 일반 병실로의 이동을 수술 5일째에 이루어지는 것으로 수정하였고, 수술 5일째부터 퇴원시까지 수면부족을 호소할 경우 수면제를 투여하도륵 수정하였으며, 피부관찰은 수술직후부터 수술 3일째까지는 관례적으로 실시하나 수술 4일째부터는 피부손상 증상이 있을 경우에 실시하는 것으로 수정하였다. 흉통사정은 수술 3일째부터 실시하는 것으로 수정하였으며 수술 9일째 실시하는 것으로 예정된 '계단오르기'를 삭제하여 최종 Critical Pathway를 개발하였다.

[영문]

The purpose of this study was to develop a critical pathway for case management for patients who have received Coronary Artery Bypass Graft(CABG) because of Ischemic Heart Disease(IHD) which is a factor of rising medical expenses.

For this study, a conceptual framework was developed through a review of the literature including six critical pathways which are currently being used in USA. In order 13 identify the overall service contents required by these patients and to draw up a preliminary critical pathway, 30 cases of medical records of patients who had CABG because of IHD between January, 1995 to June, 1996 at the Cardiovascular Center of Yonsei Medical Center in Seoul were analyzed.

An expert validity test was done for the preliminary critical pathway and clinical validity test was also done using seven IHD patients with CABG between November 11 and 23, 1996. After these processes, the final critical pathway was developed.

The results of this study are summarized as follows:

1. The vertical axis of the critical pathway includes the following eight items: tests, nutrition, medications, consultations, activity, assessments, treatments, education/discharge planning and the horizontal axis includes the time from the start of hospitalization to discharge.

2. Analysis of the 30 medical records indicated that the average length of stay was 20.2 days with the average length of stay from hospitalization day to operation day being 6.2 days, and the average length of stay from operation day to discharge

day was 13.9 days. All the patients were diagnosed with Coronary Artery Obstruction Diseases. Analysis of the service contents showed that the horizontal avis of the preliminary critical pathway was set from hospitalization to the 14th post operation day and the vertical axis was set to include eight items, the contents which ought to have occured, according to the time frames of the horizontal axis.

3. As a result of the experts validity, it was found that among the total of 571 items, there was over 83% agreement for 482 items, less than 83% for 89 items, which were then deleted and a revision of the critical pathway was done. At the preliminary meeting far the clinical validity test, the horizontal axis was set as the time from hospitalization to the ninth post operation day.

4. A clinical validity test was done using seven IHD patients with CABG. During the process, three pateints were deleted because they were out of the criteria the investigator set. Finally, four patients were used. The result of study indicated

that only one patient was discharged on the tenth post operation day, which was one day later than the expected day. Three patients were discharged later than the expected day from three days to nine days. All the cases progressed on schedule until the operation day and the first post operation day, but from the second to ninth post operation days, there were differences between the critical pathway and the actual practice. The differences came from tests, assessments, and treatments.

5. On the basis of the results of the clinical validity test, the following revisions in the final critical pathway were made: the transfer from ICU to step down ward would be the second post operation day, and the transfer to a general ward, the fifth post operation day, for patients who complained of lack of sleep from the fifth post operation day to discharge, a sleeping pill would be prescribed, skin observations would be performed routinely from immediately after the operation until the third post operation day, and would continue if there was a sign of skin injury on the fourth post operation day, and assessment of chest pain would be done from the third post operation day, and the "stairs climbing" item, expected to be done on the ninth post operation day would be deleted.

In conclusion, this critical pathway is partialy applicable to the care of patients with CABG but there are some parts needed to be further investigated.