델파이 기법을 이용한 진료재료 보험인정기준을 위한 연구

Abstract

[한글]

이 연구는 진료재료 보험인정 기준에 대해서 델파이법을 이용하여 이에 대한 기준을 제시하기 위해 시도되었다.

델파이방법을 위한 전문가는 보험심사간호사로써 전문가적 식견을 우선으로 보험자단체 근무경험 유무, 최근 검찰조사 여부도 고려하여 15명을 선정하였다.

자료조사는 3차에 총6주가 소요되었으며, 1차 라운드는 brainstorming을 통해 "앞으로 반영되어야 한다고 생각하는 진료재료 보험인정기준"에 대하여 개방형 설문지를 통해 수집. 유사항목별로 분류하였고, 2차 라운드는 유사항목별로 분류된 각 항목별 중요도를 제시된 기준(100)항목과 비교하여 나머지 항목의 점수를 상대적으로 측정하여 기술하도록 Magnitude Estimation을 활용하였다. 3차 라운드에서는 2차 라운드 수집 결과를 최소값, 최대값, 평균값, 중위값, 최빈값으로 제시하여 이를 참고로 2차 조사시 본인이 작성한 회신내용 중 수정이 필요하다고 생각하는 항목에 대해서 수정회신토록 하였다

또한 라운드 횟수 중단 기준은 변이계수에 의해 결정하였으며, 이 연구에서는 변이계수가 "0.5"이하로 나타난 3차라운드까지 진행 후 중단하였다.

연구의 주요결과는 다음과 같다.

첫째, "현행 요양기관에서의 임의 비급여 처리기준" 분석결과, "보험 인정되는 진료재료이나 보험기준 초과 또는 기준 이피 사용하는 경우"가 가장 많이 응답하였으며, 그 다음으로는 "보험여부 검토중인 신규 진료재료"와 "해당 진료행위료보다 고가인 진료재료"순 이었다

둘째, "의료보험 수가체계 및 일반기준"의 분석 결과, "현재 negative system예서positive system으로 변경함", "행위료에 포함된 진료재료에 대하여 구체적인 내역을 제시함"의 순 이었다.

셋째, "진료재료 별도 인정 기준"에 대한 분석결과, "기존 진료재료보다 고가이지만 진료비용의 절감효과 등 특장점이 있는 진료재료", "감염, 합병증 등 예방에 필수적인 진료재료", "진료행위대비 진료재료비용이 일정비율 이상인 진료재료" 가 높은 점수를 받았다.

넷째, "진료재료 별도 인정항목"에 대한 분석결과, "체내유치재료", "체내삽입재료","인공 심폐관련 진료재료", "봉합사"순 이었다.

다섯째, "진료재료 관리 운영방법"에 대한 분석결과, "기준 변경 또는 신설시 기청구분에 대해서는 보험인정하고 일정기간 유예기간을 둠", "수입 진료재료의 경우 수입승인과 동시에 의료보험코드를 부여함"의 순 이었다.

여섯째, "진료재료 수가보상방법"의 분석결과", "상한가제도를 운영함":'협약가제도를 운영함"의 순 이었다.

일곱째, "진료재료 비급여기준"의 분석결과, "진료상 필요하나 보험재정상 불인정재료"가 가장 높은 점수를 받았다.

여덟째, "진료재료 인정의 일정 가격기준 적용"의 결과, 최소 "3,000원"에서 최고"30,000원" 까지 차이가 컸으며,"중위값"은 "7,500원"이었다.

아홉째, "진료재료 인정을 진료행위대비 진료재료비율로 적용하는 경우"의 분석결과, 최소"10%"에서 최고"50%", 중위값은 "30%"로 조사되었다.

열째, "진료재료 관리비용 보상을 진료재료 실구입가의 몇%로 할 것인가?"의 분석결과, 최소 "10%"에서 최고 "30%"이었으며, 중위간은 "25%"로 조사되었다.

이상의 분석결과를 종합하여 볼 때, 우선 "의료보험 수가체계"에 대한 전면적인 재검토가 필요하다고 생각하며 최근 연구가 진행되고 있는 "진료행위별 상대가치에 의한 수가개발(RBRVS)"시에도 이러한 진료재료에 대한 문제도 고려하여 수가가 보상되어져야 하며,

상기 분석결과 도출된 "진료재료 별도 인정항목"을 참고하여 수가체계가 전면적으로 재검토되기 이전이라도 부분적으로 보험급여 확대적용시 참고가 되어져야 할 것이다.

또한 이 연구의 제한점을 보완하기 위하여 수가체계 재검토, 적절한 가격보상 방법등에 대한 연구가 필요하다

[영문]

This study reviews the current reimbursement principles of medical supplies and sums up the consensus for improving the principles of the expert s us ins Delphi method.

Fifteen experts got selected who have years of experience in medical audit and are registered nurses. On the first round of Delphi method, expert panel brainstormed about the reimbursement principles for medical supplies. After the first round, the structured questionnaires were developed. This study was

progressed to third round when the coefficient of variation was less than 0.5.

Results were as follows :

1. The reimbursement principles of medical supplies which are applied arbitrarily by hospitals, are medical supplies exceeding the current principles or exceptional cases, investigational medical supplies, high costed supplies.

2. The suggest ions for improvement of reimbursement methods are changing the present negative list of medical supplies to positive, adapting more strictly the principle which is separating from fee schedule of practice to that of medical

supplies.

3. The concepts of reimbursement for medical supple ifs are expensive supplies that are cost-effective in treatment, preventive medical supplies for infections and complications, supplies that their costs are highly proportioned to fee

schedule of practice, etc.

4. The items of medical supplies needed to reimbursement are implanting supplies, inserting supplies, supplies for cardiopulmonary procedures, suture materials, etc.

5. The management rule of medical supplies are 'Before changing principle or approval of medical supplies, the insurer should give grace period and in that period insurer regard it as a covered medical supplies' and 'Imported medical

supplies should be approved and authorized as a insurance-covered medical supplies just after approval of import', etc.

6. The reimbursement system of medical supple are the limiting fee schedule system or agreement fee schedule system, etc .

7. The principles of insurance-uncovered medical supplies are medical supplies as uncovered when it is medically necessary but it is very expensive, etc.

8. The cost of medical supplies for separate reimbursement is 7,500 Won in median, and the range is 3,000 Won to 30,000 Won,

9. The percentage which is a cost of medical supplies to fee schedule of practice for separate reimbursement, is 25% in median, and the range is 10% to 30%.

10. The handling cost of Medical supplies, that now is not reimbursed, is 25% of price of supplies in median, and the range is 10% to 30%.

The results of this study were very different with the current reimbursement principles of medical supplies. Therefore, the reimbursement principles of medical supplies shall be changed for proper and rational reimbursement.