의무기록의 설명동의서식 분석

Abstract

[한글]

본 연구는 의료분쟁이 급증하고 있는 최근의 상황에서 의사의 설명의무에 근거한 환자의 자기결정권의 표현형태인 설명동의서식을 분석하여 의무기록이 지니는 법률적인 의의와 그에 따른 기초자료를 제공하고, 설명동의서식이 완결성을 갖춘 문서의 역할을 할 수있도록 대안을 제시하는데 그 목적이 있다. 본 연구는 2단계로 진행이 되며 1단계에서는의무기록과 관련된 의사의 의무와 환자의 권리를 고찰하고 2단계에서는 의무기록의 양식중 하나인 설명동의서식을 분석하기 위해서 한 대학병원의 58개의 설명동의서식을 처치및 수술동의서식, 검사동의서식으로 분류하여 진료과별 차이점과 문제점을 분석한 후 환

자에게 동의를 얻기 위해 설명해야할 요소들을 포함한 새로운 양식의 동의서식을 제시한다.

한 대학병원의 설명동의서식을 분석한 결과 전체적으로 설명동의서식은 진료과간에 차이가 현저하게 나타났으며, 진료과내에서도 양식의 차이를 보여 일관성 있는 설명동의서식의 형태를 띄고 있지 못한 실정이었다. 전체 58개의 설명동의서식 중에서 44개의 처치및 수술동의서식의 유형은 20개, 14개의 검사설명동의서식은 8개의 유형으로 분류가 되었다. 이 중 처치 및 수술동의서식에서는 안과의 당뇨망막병증시술동의서와 검사설명동의서

식에서는 소화기내과의 상부소화관 내시경검사신청서가 기준요소를 구체적으로 포함하고있었다.

전체적으로 설명동의서시의 문제점을 살펴보면 다음과 같다

첫째, 설명동의서식에서는 처치 및 수술 또는 검사를 위한 의료행위의 진단명, 검사명등을 제시는 하고 있으나 개념을 명확히 설명하지 못하였다.

둘째, 치료의 내용에서는 치료경과에 따른 환자의 증상변화와 주의사항을 설명하고 있지 못하였다.

셋째, 치료의 합병증에 관해서는 증상만을 나열하고 있는 경우도 있었으나 증상의 나열기준이 합병증의 빈도가 높은 우선순인지, 치명률이 높은 우선순인지에 대한 근거기준이없었으며, 위험도를 나타내고 있는 경우에는 국외기준인지, 국내기준인지, 의료기관 자체

시술한 환자의 통계기준인지에 대한 근거가 미약하다.

넷째, 기술력의 차이와 이익갈등의 설명을 공개하는 동의서식은 전혀 없었다.

다섯째, 설명동의서식은 해당 의료행위를 위한 동의서식으로써의 역할만 하고 있었다. 즉 의료 결과가 다룰 수 있는 다른 치료 및 검사방법에 대한 대안을 제시하고 있지 못하 였다.

여섯째, 환자가 치료를 했을 때와 하지 않았을 때의 예후를 표현하지 못하였다.

일곱번째, 환자 및 법정대리인, 설명의사의 서명란을 전부 포함하고 있지 않는 동의서 식도 있었다.

본 연구가 기초가 되어 법률적 기준에 합당한 설명동의서식이 작성될 수 있도록 의료행 정과 교육이 다음과 같은 방향으로 재정비되어야 한다. 즉 권위 있는 기관에서 설명동의 서식의 모형을 개발하여 의료기관간에 객관적이고 일관성이 있는 양식을 사용하도록 권장 해야 할 것이다. 이 때 의료인과 법학자 및 기타 관련자들이 참여한 가운데 타당성과 신 뢰성을 갖춘 설명동의서식의 기준을 설정할 수 있도록 제도적 장치가 마련되어 의료분쟁 이 발생되었을 경우 의사의 과실유무를 정당하게 입증할 수 있는 증거 문서로서의 역할을 할 수 있도록 해야한다. 이와 더불어 환자 및 보호자가 설명동의서식에 서명을 하지 않을 경우나 할 경우 의사는 이러한 사실을 의무기록에 남김으로써 의사의 진료권 보호와 환자의 자기결정권보호를 보장해야 할 것이다.

[영문]

Under the environment of increasing medical dispute, consent form is a tool to express patient's self-decision against doctor's obligatory explanation. In this study this consent form was analyzed in order to understand the legal significance of medical records, to provide fundamental data, and to introduce measures which will make the consent form have legal force and function as a complete document.

This study was peformed in 2 phases. In phase 1, doctor's obligation and patient's right related to medical records were examined. In phase 2, total 58 of 'the consent form to doctor's explanation' which are used in a University Hospital were

classified into 'the consent form to treatment and operation' and 'the consent form to examination' to analyze differences and problems in each treatment.

Findings are as follows:

The consent form lacked consistency. Out of total 58 forms, 44 forms of 'consent to treatment and operation' were printed in 10 different types, 14 forms of 'consent to examination' were printed in 8 different types. The consent form to the operation of diabetic retinopathy of an ophthalmic hospital and the consent form to endoscope examination of upper gastrointestinal system of gastro-enterology demonstrated detailed basic elements.

Problems found in the consent form are as follows:

1. The types of treatment, operation, and other medical examination conducted were entered. However the concept was not clearly stated.

2. Prognosis and suggestions to patients were not explained properly in the consent form.

3. The symptom of complication was stated in sequence. However the criteria to the sequence was not clear : Whether it be the sequence of frequency or the sequence of fatality of the complication. The data source-whether it be the data of

patients who were treated in subject hospital-and the status of standard-whether it be the local standard or the foreign standard were not clearly mentioned.

4. There were no consent from which were explaining technical side and the conflict of interest.

5. The consent form was valid only for medical care patients have received. It was not comprehensive enough to suggest alternative treatment or examination which might be necessary according to medical results.

6. The prognoses, one with treatment and one without treatment were not classified accordingly.

7. There were forms which did not have the signature columns of a patient, legal representative, and a doctor.

It is recommended that medical administration and education should be reorganized to produce consent forms which are legally appropriate. The authoritative body should develop a model form. Medical facilities should be encouraged to use objective and consistent forms. In order to complete this work, those who are

concerned in this task such as medical personnels and lawyers should cooperate to design a system in which a standard for reasonable and dependable consent form can be established. By doing so the form can function as a proof document In argue over

doctor's malpractice when medical dispute occurs, At the same time, doctors should keep on medical record the fact whether the patient signed a consent form or not, which will surely protect doctor's right to treatment and patient's right to self-decision