Intravitreal triamcinolone versus posterior sub-Tenon triamcinolone with modified grid laser photocoagulation for diabetic macular edema

Abstract

[한글]황반 부종은 당뇨병 환자에서 가장 흔한 시력 저하의 원인이다.1 국소/격자 레이저 치료는 당뇨 황반 부종의 치료에 효과가 입증된 치료법이나 17%에서만이 시력의 호전이 있으며 3줄 이상의 시력 호전이 있었던 군은 3%에 불과한 것으로 보고된 바 있다.2-4 또한, 확산 부종을 가지는 황반 부종의 경우 기존의 레이저 치료에 반응하지 않는 환자가 많다. 따라서 많은 연구자들이 당뇨 황반 부종의 효과적인 치료법을 찾기 위해 연구하고 있다.본 연구는 전향적 연구로서 40안 33명의 확산 부종을 가지는 당뇨 황반 부종 환자의 치료에서 격자 레이저와 후테논낭하 트리암시놀론 주사의 병합 요법 (Posterior Subtenon Injection 군)과 유리체강내 트리암시놀론 주입술 (IVTA 군)의 효과를 비교하고자 하였다. 총 20안에서 격자레이저와 후테논낭하 트리암시놀론 병합 요법을 시행하였으며 나머지 20안에서 유리체강내 트리암시놀론 주사를 시행하였다. 모든 환자에서 시술 전과 시술 후 1, 3, 6 개월에 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) 차트를 이용하여 최대 교정 시력과 Opticcal coherence tomography 3 (OCT3)를 이용하여 중심 황반부 두께 (central macular thickness)와 총 황반 부피 (total macular volume)를 측정하였다.시술 전 ETDRS 점수는 Posterior Subtenon Injection 군에서 25.15 ± 13.56 (mean ± SD) 개 였으며 IVTA 군에서는 21.70 ± 16.28 개였다. ETDRS 점수는 시술 후 Posterior Subtenon Injection 군에서 1, 3, 6 개월에 각각 33.20 ±15.91, 34.65 ± 16.59 and 30.90 ± 19.07 개였으며 IVTA 군에서 30.95 ± 15.36, 30.05 ± 17.91, 31.50 ± 14.98 개였다. 시술전과 비교하여 두 군에서 모두 의미있는 시력 상승이 관찰되었으며 각각의 경과 관찰 시점에서 두 군 간에 의미있는 차이는 없었다. 중심 황반 두께는 Posterior Subtenon Injection 군에서 시술전과 시술 후 1, 3, 6개월에 각각 382.80 ± 148.26, 309.14 ± 131.32, 319.25 ± 93.31, 340.40 ± 123.50 µm (mean ± SD) 였으며 IVTA 군에서는 369.05 ± 123.09, 241.42 ± 52.34, 277.47 ± 137.36, 290.21 ± 127.93 µm 였다. 두 군에서 모두 시술 전과 비교하여 시술 후 의미있는 중심 황반 두께의 감소 소견을 보였다. 두 군간의 차이는 시술 후 1개월에 IVTA 군에서 더 많은 감소를 보였으나 그 차이는 점차 줄어들어 3개월 이후에는 두 군간의 의미있는 차이는 없었다. 합병증과 관련하여서는 IVTA 군의 경우 시술 후 1개월에 의미있는 안압 상승을 보였으며 20안 중 3안 (15%)에서 약물 치료가 필요한 안압 상승을 보였다. 또한 시술 후 6개월에 의미있는 평균 백내장 점수의 증가를 나타내었다.결론적으로 격자 레이저와 후테논낭하 트리암시놀론 주사 병합요법은 확산 누출을 가지는 당뇨 황반 부종의 치료에서 시술 후 6개월까지 유리체강내 트리암시놀론 주사와 비슷한 치료 효과를 나타내었으며 합병증의 병발 빈도는 더 적었다.

[영문]Diabetic macular edema(DME) is the major cause of visual impairment in diabetic patients.1 Focal/grid laser photocoagulation has been a standard of care for DME but only 17% of eyes had any improvement in visual acuity, and less than 3% had a visual improvement of 3 or more ETDRS lines after laser treatments.2-4 Moreover, a significant number of patients with diabetic macular edema, especially diffuse types, remains refractory to focal or grid laser treatments, which has driven many investigators to seek for alternative treatments for the management of DME.This study is to prospectively compare the efficacy of posterior sub-Tenon’s capsule triamcinolone injection combined with modified grid macular photocoagulation and intravitreal triamcinolone injection (IVTA) in the treatment of diffuse diabetic macular edema (DME).This sigle-center, prospective, randomized clinical trial included thirty-three patients (40 eyes) with diffuse DME. A total of 20 eyes received posterior sub-Tenon injection of triamcinolone combined with modified grid macular photocoagulation and the second group of 20 eyes, IVTA. The main outcome measures were Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) visual acuity (VA) scores, changes in central macular thickness and total macular volume measured by optical coherence tomography 3 (OCT3).The ETDRS scores at baseline were 25.15 ± 13.56 (mean ± SD) letters in the Posterior Subtenon Injection group and 21.70 ± 16.28 letters in the IVTA group. The ETDRS scores significantly improved at 1,3 and 6 months after the treatments by 33.20 ±15.91, 34.65 ± 16.59 and 30.90 ± 19.07 letters in the Posterior Subtenon Injection group vs 30.95 ± 15.36, 30.05 ± 17.91 and 31.50 ± 14.98 letters in the IVTA group, respectively (no statistically significant difference between two groups). The central macular thickness at baseline and 1,3,6 after the treatments were 382.80 ± 148.26, 309.14 ± 131.32, 319.25 ± 93.31, 340.40 ± 123.50 µm (mean ± SD) in the Posterior Subtenon Injection group vs 369.05 ± 123.09, 241.42 ± 52.34, 277.47 ± 137.36, 290.21 ± 127.93 µm in the IVTA group, respectively. The difference between the two groups was significant at 1 month (more decrease in the IVTA group) but no longer significant after 3 months. The IVTA group was associated with significant elevation of IOP at 1month with 3 of 20 eyes (15%) having elevated IOP comparing with baseline values and showed a significant increase in average cataract grading compared with the Posterior Subtenon Injection group.In conclusion, posterior sub-Tenon’s capsule triamcinolone acetonide injection combined with modified grid laser photocoagulation provides significant improvement in vision over 6 months and achieves comparable outcomes to IVTA with fewer complications in treatment of diffuse DME.