원위 요골 골절 부정 유합의 수술적 치료 및 예후 인자

Abstract

[한글]원위 요골 골절의 합병증에서 가장 흔한 부정 유합은 수근관절의 동통, 관절운동 범위의 감소, 관절염, 파악력의 감소, 수근 관절 불안정성, 건 파열, 수근관 증후군, 미용상의 변형 등의 문제를 일으킬 수 있다. 최근 수술수기 및 다양한 금속판의 발달로 원위 요골 골절에 대한 해부학적 정복 및 내고정을 시행해 부정 유합을 예방할 수 있으나, 골절 치료에 우선하는 내과적인 문제로 치료가 지연되거나, 고에너지의 스포츠 손상 및 교통사고로 인한 분쇄골절로 인해 이미 심한 변형을 동반한 부정 유합이 발생한 경우에는 수술적 치료를 시행해 정상적인 기능을 회복할 수 있도록 하는 것이 필요하다. 본 연구의 목적은 부정 유합이 발생한 원위 요골에 대한 수술적 치료 결과를 파악하고 그 결과에 미치는 예후 인자를 알아보고자 하는데 있다. 1994년 1월부터 2003년 3월까지 연세대학교 세브란스병원 정형외과에서 원위 요골 부정 유합으로 수술을 시행받은 34예의 환자들을 대상으로 교정 절골술 시행 후 술전, 술후 기능적 결과 및 방사선학적 결과를 후향적으로 분석하였다. 성별 분포는 남자가 22례, 여자가 12례였고 수상당시의 나이는 평균 44.5세(17세-70세)로 우측이 18례, 좌측이 16례였다. 평균 추시 기간은 22.3개월(12개월-45개월)였다. 수상 시 부터 수술 시까지 평균 기간은 17.3주(3주-60주)였다. 초기 골절의 형태는 AO 분류 A3형의 골절이 12례였으며, A2 1례, C2 4례, C3 17례였고 Frykman의 분류로는 II형이 11례, VI형이 9례, VIII형이 10례, I형이 2례, V형이 2례였다. 수술은 수배측 개방성 쐐기형 절골술 및 자가장골 이식술을 시행한 경우가 19례, 수장측 개방성 쐐기형 절골술을 14례 시행하였다. 관절내 불유합 1례에서는 관절내 절골술 을 시행하였으며, 2례에서는 추가적으로 구제 술식인 Sauve-Kapandji 수술을 시행하였다. 절골술 후 고정은 28례에서 AO T형 금속판 및 나사를 이용한 내고정을 시행하였으며, 6례에서는 외고정 장치 (Orthofix Srl. Italy) 및 K 강선을 이용하여 고정하였다. 수술 후 치료 결과의 판정은 술전, 술후의 수근 관절의 전후 및 측면 방사선 사진을 촬영하여 척골 변이(Ulnar variance), 요골 경사(Radial inclination), 후방 경사(Dorsal tilt), 요골 원위 관절면의 층형성 (Step off)을 측정하여 방사선학적 평가를 하였으며, 관절 운동 범위, 파악력 측정 등의 객관적 자료와 동통, 기능 상태, 관절 운동, 근력, 환자의 만족도를 통한 평가 시스템인 Cooney wrist score와 Deformity score를 이용하여 기능적 평가를 하였다.최종 추시 시 관절운동범위 평가에서 평균 굴곡 각은 수술 전의 35도에서 수술 후에 65도로 증가되었고, 최대 신전 각은 53도였으며, 회외 각은 수술 전 41도에서 수술 후 69도, 수술 후 회내 각은 75도로, 원위요골 절골술을 시행 받았던 모든 환자에서 통증의 감소와 관절운동 범위의 증가가 있었으며 악력도 건측의 80%까지 회복이 되었다. 방사선학적으로는 요측 관절면 경사가 술전 10.9에서 술후 22.6도, 후방 경사가 술전 14.6도에서 술후 2.5도, 척골 변이가 술전 3.8mm에서 술후 0.7mm로 측정되었다. 방사선학적 척도와 임상결과의 비교에서는 수용 가능 요골 원위부 정복 범위인 요측 관절면 경사 15도, 후방 경사 15도, 척골변위 5mm를 기준으로 술전 변형 각도가 기준 이상과 이하인 두 군으로 나누어 비교한 결과, 요측 관절면 경사와 후방 경사는 산술적 차이는 있어 보이나 분산분석 결과 통계학적 의미 있는 차이는 보이지 않았고(p>0.05), 척골 변위는 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였다(p<0.05). 성별, 요골 절골술 후 내고정의 방법과 결과와의 의미 있는 상관관계는 없었다. 원위 요골의 초기 골절 형태에 따른 분류에서 원위 요골 관절면을 포함한 관절외 골절인 Frykman분류 II형과 AO 분류 A형의 Cooney wrist score 및 Deformity score는 관절내 골절인 II형 및 A형과의 결과 비교에서 의미있게 더 좋은 임상적 결과를 보였다. 수상 후 수술일 까지 기간에 대한 비교에서 조기 치료의 확장된 개념인 8주 이내에 수술한 군에서 더 좋은 결과를 나타내었다.결론으로 저자는 본 연구를 통해서 원위 요골 골절 부정 유합 환자의 수술적 치료 결과에 좋은 예후 인자는 젊은 나이, 초기 골절이 관절외 골절인 경우, 수상 후 8주 이내에 수술한 경우와 방사선학적으로 초기 척골 변이가 적은 경우 등임을 알 수 있었고, 이는 젊은 연령에서 조기에 수술할수록 연부 조직의 구축이 적고 골절선의 확인이 용이하며 원위 요척 관절을 회복시키기 더 쉬워 결과가 좋았기 때문으로 사료된다.

[영문]Fracture malunions of distal radius represent one of the most common complication of distal radius fracture. The radiographic parameters used to describe the malunion are dorsal or volar angulation, radial shortening, radial inclination, and rotational deformity. Acceptable values for satisfactory reduction vary greatly. Most authors agree that radial shortening more than 5 mm leads to unsatisfactory outcomes. Loss of normal radial inclination contributes to the cosmetic deformity of the wrist, with more severe loss of inclination leading to decreased grip strength. Disabling limitation of ulnar deviation occurs with severe loss of radial inclination of 20 or greater. The symptomatic malunion causes pain, limitation of wrist motion, arthritis, decrease of grip power, wrist instability, attritional tendon rupture, carpal tunnel syndrome and cosmetic problems. Prevention of the malunion is the best treatment. But it occurs to the patients in whom a medical illness precipitated a fall and life-saving medical care took precedence over treatment of a musculoskeletal injury. In that case corrective osteotomy is needed. The purpose of this retrospective study is for the result of operative treatment and analysis of the prognostic factors in the distal radius fracture malunion. Thirty-four patients were reviewed after corrective osteotomy for symptomatic distal radius malunion. The interval between injury and operation ranged from 3weeks to 60weeks, with a mean of 17.3 weeks. Twenty two were men and twelve were women, the mean age was 44.5 years(range,17-70years). Restoration of anatomy and function was assessed compared with the contralateral wrist. Nineteen patients underwent a dorsal open wedge osteotomy and bone graft, 14 patients had an palmar open wedge osteotomy and internal fixation, 1 patient had an intraarticular osteotomy and internal fixation and 2 patients had additional Sauve-Kapandji procedure as salvage operation. Improvement of radial inclination, volar tilt, ulnar variation was measured. Clinical results was assessed using the Cooney wrist score and deformity score. At the final follow-up, the range of motion was improved. Supination improved from mean of 41 degree to mean of 69 degrees. The average improvement in radial inclination was 12.6 °, volar tilt 12.1 ° and improvement in a positive ulnar variance by 3.1mm. The average Cooney score was 91.5 of 100 and the deformity score changed from 3.2 to 1.4 after operation. There was no statistic meaningful difference of clinical results in sex, treatment modality of distal radius malunion. Young age, extraarticlar malunion, early operation within 8 weeks from trauma are considered meaningful factors. There was one case of attritional rupture of flexor tendon as a complication. We conclude that reconstructive procedures in patients with distal radius malunion may not completely restore normal function, but can improve hand and wrist function and relief of pain, and I say that good prognostic factors in distal radius malunion are lesser radial shortening, younger age, group of younger age and less severe injury in initial event (Frykman type II and AO type A). Every effort should therefore be made to prevent malunion in the treatment of distal radius fractures.