유방암 환자에서 액와림프절 전이에 관한 수술 전 FDG-PET의 임상적 효용성

Abstract

[한글]서론: 유방암 환자에 있어 감시림프절 생검은 전통적인 액와림프절 곽청술에 비해 덜 침습적이긴 하지만 여전히 침습적인 방법이며 정확성을 얻기까지는 시술자의 숙련 과정을 필요로 하는 문제 점이 있다. 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET)은 전이된 림프절을 발견하는데 있어 비 침습적인 진단 방법으로 다른 여러 가지 종양에서 진단적 가치를 인정 받은 바 있다. 본 연구에서는 액와림프절 곽청술 및 감시림프절 생검 후 조직병리의 결과를 FDG-PET의 결과와 비교하여 FDG-PET의 액와림프절 병기 결정에 있어 정확성과 임상적 효용성에 대해 살펴보고자 한다.대상 및 방법: 2004년 3월부터 2005년 10월까지 영동세브란스병원에서 134명의 유방암 환자를 대상으로 수술 전 PET를 시행 하였다. PET은 10mci FDG를 이용하여 수술 전 3일 이내에 시행하였고 시행 전 혈당은 115mg/dl 이하로 유지하였다. PET 영상을 얻은 후 핵의학과 전문의의 판독 결과와 수술 후 얻은 조직에서 림프절의 전이 여부 및 전이된 크기 등과 비교 분석 하였다.결과: 134명의 유방암 환자 중에서 109명의 환자에서 PET결과와 조직학적 검사가 일치하였고 5예에서 위양성을 보였으며 20예에서 위음성 소견을 보여 액와림프절 전이를 진단하는데 있어서 65%의 민감도와 94%의 특이도, 81%의 정확도를 보였다. 134명 중 57명에서 림프절 전이소견을 보였고 이들 중 34명은 N1, 15명은 N2, 8명은 N3였으며 전이된 크기를 측정하였던 50예 중 5mm이하가 18예, 5mm보다 크고 10mm 이하인 경우가 17예, 10mm보다 큰 경우가 15예였다. PET에 의한 액와림프절 전이 발견율은 N3군에서 88%(7/8), N2군에서 80%(12/15), N1군에서 53%(18/34)이었으며 5mm 이하에서 발견율은 33.3%(6/18), 5mm보다 크고 10mm 이하인 경우가 64.7%(11/17), 10mm보다 큰 경우 86.7%(13/15)로 측정되어 전이된 림프절의 수가 많을수록 전이된 크기가 클수록 통계적으로 유의하게 증가되었다(p<0.05). 또한 14예에서 림프절 주위의 연부조직으로 전이가 확장되어 있었으며 이들 중 PET에서 13예 발견되어 발견율은 87.5%였으며 Ki67의 발현이 높은 경우 24예에서 19예가 진단되어 주위연부조직으로 전이가 확장된 경우(p=0.032), Ki-67발현이 높을 수록 PET의 발견율은 증가 하였다(p=0.004).결론: 본 연구에서 FDG-PET 검사의 진단적 정확도에 영향을 줄 수 있는 인자로는 원발성 종양의 Ki-67의 발현 정도, 림프절의 전이된 크기, 개수, 림프절 주위 연부조직으로 전이 확장 유무가 통계적으로 의미가 있는 것으로 나타났다. 전이된 림프절의 수가 적거나 림프절 전이의 크기가 작은 경우 특히 전이의 크기가 5mm이하의 경우는 위음성률이 높아 감시림프절 절제술을 통한 조직학적 액와 병기 결정을 대신하기는 힘들 것으로 생각하며 SUV 값만으로 액와림프절 전이를 판단하기는 어려워 FDG 섭취에 영향을 줄 수 있는 원발성 종양의 특징을 고려해서 전이여부를 판단해야 한다. PDG-PET은 미세전이의 발견에 한계점을 보여주고 있지만 비교적 높은 양성예측도를 보여주는 검사로 100%의 특이도를 나타내는 최소 SUV값 이상의 값을 보이면서 원발성 종양에서 높은 Ki-67의 발현을 보이는 환자에서 불필요한 감시림프절 생검의 과정을 생략하고 액와림프절 곽청술을 시행해도 될 것으로 생각한다.

[영문]Background: Although the use of sentinel lymph node biopsy(SLNB) has increased in frequency as an alternative procedure, axillary lymph node dissection(ALND) is still preformed in most women with invasive breast cancer. SLNB is an effective and accurate method and has become the standard procedure for evaluating the axillary lymph nodes in breast cancer. However, for successful SLNB, the surgeon should be sufficiently trained before practice. 18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET) is a noninvasive imaging modality that detects metastatic lymph node and it is well acknowledged for its diagnostic value in other malignancies. We evaluated the accuracy of FDG-PET as a method for detection of axillary lymph node metastasis by comparing the result with the pathologic findings of ALND and SLNB.Material and Methods: Between March 2004 and October 2005, 134 breast cancer patients were enrolled in this study. FDG-PET was performed within 3 days before surgery. PET scanning was carried using the 10mCi (370 MBq) FDG. Patients fasted for at least 6 hours before PET scanning and their serum glucose level was controlled below 115mg/dl. Visual analyses of attenuation-corrected PET images were compared with histopathologic findings.Results: PET correctly diagnosed axillary metastasis in 109 of the 134 cases; five false- positive and twenty false-negative results were found. The overall sensitivity, specificity and accuracy of PET for axillary metastasis were 65%, 94% and 81%, respectively. After surgery, 57 of the 134 cases showed axillary lymph node metastasis. 34 of them were categorized to N1, 15 cases to N2 and 8 cases to N3. The detection rate of axillary metastasis by PET was 88% (7/8) in N3 group, 80% (12/15) in N2 group and 53% (18/34) in N1 group. Lower rate of detection(p<0.05) was noted as the number of axillary node metastasis got smaller. The cases of positive axillary node metastasis were grouped according to the size of metastasis. 18 cases were smaller than or equal to 5mm, 17 cases were between 5mm and 10mm and 15 cases had metastasis size larger than 10mm. (Metastasis size was measured in 50 cases). In cases where the metastasis size was ≤5mm, the detection rate was 33.3% (6/18), 64.7% (11/17) in cases where the size was between 5mm and 10mm. The detection rate was and 86.7%(13/15) in cases with metastasis larger than 10mm. The size of metastasis size was also found to be significantly related to the detection rate (p<0.05). Perinodal extension was found in 16 cases and 14 of them (87.5%) were detected by FDG PET. 24 cases with high expression of Ki-67 showed detection rate of 79.2% (19 out of 24) by FDG PET. In cases with perinodal extension, the level of Ki-67 expression was proportionally related to the detection rate with significance(p=0.032, p=0.044).Conclusion: The factors which may affect the diagnostic accuracy of FDG-PET are level of Ki-67 expression in primary tumor, size and number of metastatic lymph nodes and perinodal soft tissue extension. They all showed statistic significance in this study. Small number or size of lymph node metastasis was related to high false negative rate in FDG-PET. It was especially true when the size was less than 5mm. Therefore FDG-PET does not seem to be an appropriate method to replace SLNB for staging of axillary metastasis. The characters of primary tumor which may affect the uptake of FDG are needed to be under consideration for detection of metastasis. This is because the SUV is not enough to prove axillary lymph node metastasis. FDG-PET may has its limitation in detecting micrometastasis but has relatively high positive predictive value. If the primary tumor has high expression of Ki-67 with SUV sufficient to has 100% specificity, sentinel lymph node biopsy may be omitted for axillary lymph node dissection.