간절제술시 낮은 중심정맥압이 실혈량에 미치는 영향

Abstract

[한글]대량 간절제 후 발생하는 사망률과 유병율은 주로 출혈과 수혈에 크게 영향을 받는다.1 따라서, 마취 관리시 대량출혈에 의한 수혈 및 간관혈류 보존이 가장 중요한 과제이다. 근래에는 간절제술시 출혈을 줄이기 위하여 hepatic vascular exclusion의 방법이2,3 개발되었으나 그 과정이 복잡하고 혈관 결찰 기간 동안 간 혈류가 감소되므로 황달이나 간 경화가 있는 경우에는 수술 후 광범위간괴사 상태에 이르는 경우도 있다.3,4 또한, 중심정맥압을 낮게 유지하여 간절제중 출혈을 줄일 수 있다는 여러 연구가 있었으나 신기능의 저하 및 혈액량감소증, 혈역학적 불안정 등의 문제가 있어 논란이 있다.5,6저자는 대량 간절제시 중심정맥압을 낮게 유지한 군과 높게 유지한 군을 비교하여 중심정맥압을 낮게 유지하는 방법이 실혈량에 영향을 주는가를 알아보고자 연구를 시행하였다.본원 외과의 동일한 집도의에게서 2004-2005년 사이에 계획된 간절제술을 시행 받는 20세 이상 70세 미만의 환자 62명을 대상으로 수액관리를 전통적인 방법인 정상혈량 혹은 과혈량으로 유지하는 대조군과(N군, n=32) 수액을 제한하여 중심정맥압을 10 mmHg 이하로 유지하는 실험군(L군, n=30)으로 하였다.환자가 수술실에 입실하면 비침습적인 혈압계, 심전도, 맥박산소측정기 를 부착하고, 술 후 진통을 위해 경막외 카데터를 거치하였다. 마취전 산소투여(preoxygenation)를 하고, fentanyl 100 μg, propofol 80-100 mg, rocuronium bromide 40-50 mg 을 정주한 후 기관내 삽관을 하였다. 이후, 요골동맥을 천자하여 동맥압을 감시하고, 오른쪽 속목정맥에서 중심정맥압을 측정하기 시작하였다. 마취유지는 oxygen, air, isoflurane으로 하였고, 근육이완을 위해 rocuronium bromide을 주입하였다. 두 군 모두에서 소변량이 시간당 25 ml이하이거나, 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이면, 2-5 μg/kg/min의 도파민 혹은 소량의 승압제나 수액을 투여하였다.간절제술이 완료되고 지혈을 마친 후에는 실험군의 환자는 결정질수액, 콜로이드용액 혹은 농축적혈구를 사용하여 정상혈량 상태를 만들었다. 심장질환이 있거나 혈역학이 불완전한 환자는 혈색소 10 g/dL 이하의 경우에, 그 외의 경우는 8 g/dL 이하의 경우에만 농축적혈구를 수혈하였다. 환자의 기본자료, 간엽 절제 부위(좌측 혹은 우측), 수술 전, 수술 직후, 술 후 3일째의 혈색소(Hb), 신장기능(BUN, creatinine), 혈액응고기능(bleeding time, PT, aPTT), 수술 중 출혈량, 소변량, 수혈량, 수술 후 입원기간 등을 비교하며, 각 자료들은 paired t-test를 시행하여 p값이 0.01미만, serum creatinine은 0.5 mg/dL 이상 증가한 경우를 의의 있는 결과로 간주하고자 하였다.두 군의 출혈량은 실험군인 L군에서 589.13±380.78 ml, N군에서 782.73±472.71 ml로 차이가 약 193.6±432.12 ml이었으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p>0.01). 수혈량 역시 L군 81.03±154.93 ml, N군 160.41±316.65 ml로 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 술 전 및 후에 시행한 각각의 진단 의학 검사와 술 후 입원기간은 통계적으로 유의한 결과는 없었다.본 연구결과 대량 간절제술시 출혈의 양은 마취유지 중 중심정맥압을 낮게 유지하여도 의미 있게 줄일 수 없다. 중심정맥압의 높고 낮음과 술중의 출혈량, 수혈량간 유의한 상관관계는 나타내지 않았으며, 술 후 간기능에도 별 영향을 주지 않은 것으로 여겨진다. 그러므로 환자의 술 전 진단, 출혈 경향 등이 출혈량, 수혈량과 연관성이 있는지에 대한 연구가 추후에 진행되어야 할 것이다.

[영문]Blood loss and transfusion requirements are major determinants of morbidity and mortality following hepatic resection. Therefore bleeding control should be considered as one of the main priorities during hepatectomy. Various methods, including total hepatic vascular exclusion(HVE) have been adopted to reduce intra-operative blood loss. The complexity and possibility of hepatic necrosis in patients with jaundice and liver cirrhosis are considerable drawbacks of HVE. Some studies reported that lowering central venous pressure(LCVP)during liver resection could significantly reduce the intra-operative blood loss, however it is still controversial concerning LCVP induced renal dysfunction, hypovolemia, hemodynamic instability. This study evaluates the association of low central venous pressure with blood loss during liver resection comparing LCVP group with the control group.From 2004 to 2005, a total 62 patients aged 20 to 70 underwent hepatectomy by the same group of surgeon at yonsei severance hospital were randomized into control group(group N, n?=?32) and LCVP group, CVP<10 mmHg(group L, n?=?30).Propofol(80-100 mg) and fentanyl 100 ug was administered for induction following epidural catheterization for postoperative analgesia. Muscle relaxation was achieved using rocuronium(40-50 mg) and tracheal intubation was performed. Anesthesia was maintained with isoflurane in oxygen/air. Arterial pressure was measured by puncture of radial artery and right internal jugular vein was cannulated following anesthesia for continuously monitoring CVPs. Systolic blood pressure(SBP) and urine output were maintained above 90 mmHg and 25 ml/hr by volume replacement and intravenous infusion of dopamine(2-5 ug/kg/min) or vasopressor.After hepatic resection and hemostasis was completed, the blood volume was restored with crystalloid and colloid solutions. If hemoglobin was <?8 g/dL, or <10 g/dL in patients with cardiac diseases during the operation, packed red blood cells were transfused. Data such as age, sex, concurrent disease, liver resection site(right or left), pre-, intra- and postoperative day 3 hemoglobin, BUN/Cr, bleeding time, PT, aPTT, intraoperative blood loss, urine output, transfusion volume, length of hospital stay were collected and compared between the two groups and paired t-test was used for comparison of results. P value <0.01 and serum Cr increment more than 0.5 mg/dL were considered statistically significant.The difference of total blood loss between two groups was 193.6±432.2ml (L-group; 589.13±380.78 ml, N-group; 782.73±316.65 ml), however statistically insignificant (P value=0.1243). Additionally, there were no significant differences in other data including the length of hospital stay.In conclusion, blood loss during liver resection is independent of CVP.