특발성 확장성 심근증에서 I-123-MIBG 스캔을 이용한 심장 교감 신경계의 활동도 측정 및 예후인자와의 상관관계

Abstract

[한글]

특발성 확장성 심근증은 심장이 비대되고 좌심실의 수축기능이 점진적으로 감소되는 예후가 불량한 심장질환이다. 심장이식이 약물 치료에 호전이 없는 중증 확장성 심근중 환자에게 새로운 치료방법으로 이용되고 있으나 심장 이식을 기다리는 환자와 심장 기증자간의 수적 불균형 문제로 특발성 확장성 심근증 환자 중 조기 사망의 위험성이 있는 환자와 상대적으로 위험이 낮은 환자를 구분할 수 있는 정확한 예후인자를 알 수 있으면 심장이식의 대상 선정 및 시기를 결정하는데 많은 도움을 줄 수 있다. Norepinephrine 의 유사체인 metaiodobenzylguanidine(MIBG)을 이용하여 심장 교감 신경계의 활동도를 비관혈적으로 측정하여 말기 심부전증 환자에서 심근 MIBG 흡수가 감소되어 있으며 심부전증의 유용한 예후인자로 이용될 수 있는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 특발성 확장성 심

근증 환자 40예에서 I-123-MIBG 스캔으로 심장교감 신경계의 활동도를 측정하여 정상 대조군과의 차이를 비교하였고 특발성 확장성 심근중 환자의 다른 비관혈적 예후인자와 비교하여 심근 MIBG 흡수를 대변하는 MIBG 투여 4시간 후 심장 대 종격동의 MIBG 흡수비(delayed heart to mediastinum ratio, 이하 DHM비)의 예후인자로서의 의의를 분석하였고 DHM비와 특발성 확장성 심근증 환자의 이미 알려진 예후인자 즉 심초음파지수, 방사선 핵종 심실 조영술상의 좌심실 구혈율, 혈역학적지수 및 24시간 norepinephrine치와의 상관관계를 조사하여 I-123-MIBG 스캔의 유용성을 알아보고자 하였다. 특발성 확장성 심근증 환자 40예와 정상 대조군 10예에서 I-123-MIBG 스캔을 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

1. MIBG 투여 30분 및 4시간 후 심장의 pixel당 평균 MIBG 활동계수는 특발성 확장성 심근증 환자군에서 정상 대조군보다도 통계학적으로 유의하게 낮았으나(10.5±1.1 vs 12.3±1.0 ; 9.7±1.1 vs 12.1±0.9), 폐나 종격동에서는 두 군간에 유의한 차이는 없었다.

2. MIBG 투여 30분 및 4시간 후의 심장 대 폐의 평균 MIBG 흡수비(0.92±0.16 vs 1.17±0.15 ; 0.99±0.12 vs 1.29±0.11) 및 심장 대 종격동의 평균 MIBG 흡수비(1.58±0.22 vs 2.01±0.01 ; 1.49±0.22 vs 1.95±0.10)는 특발성 확장성 심근증 환자군에서 정상 대조군보다 통계학적으로 유의하게 낮았다.

3. 특발성 확장성 심근중 환자에서 DHM비는 NYHA functional class 3, 4인 군이 1, 2인 군보다도 통계학적으로 유의하게 낮았으나(1.39±0.23 vs 1.55±0.18), Doppler 경승모판막 혈류의 유형과는 유의한 차이를 보이지 않았으며, DHM비가 1.5 미만인 군에서 1.5 이상인 군보다도 통계학적으로 유의하게 환자의 연령이 많고(58.8±10.5세 vs 46.9±15.6세) 심박출계수가 낮았다(1.2 ±0.7 l/min/m**2 vs 1.7 ±0.6 l/min/m**2).

4. 특발성 확장성 심근증 환자에서 DHM비는 심초음파지수(좌심실 확장기말 내경, E파의 최고속도, E파의 감속시간, 심박출계수), 방사선 핵종 심실 조영술상의 좌심실 구혈율, 혈역학적지수(폐동맥 쐐기압, 좌심실 이완기말압력), 24시간 소변 norepinephrine 치들과

는 유의한 상관관계를 보이지 않았다.

이상의 결과로 특발성 확장성 심근증에서 I-123-MIBG 스캔은 심장 교감 신경계의 활동도를 측정하는데 유용하며 심근 MIBG 흡수가 확장성 심근증 환자에서 정상 대조군보다 유의하게 낮아 심장 교감 신경계의 손상을 알 수 있었으며 DHM비는 NYHA functional class

를 제외한 예후인자들과는 유의한 상관관계를 보이지 않아 특발성 확장성 심근중에서 NYHA functional class와 더불어 심근 MIBG 흡수 자체가 예후인자로 이용될 수 있으나 심근 Ml8G 흡수가 독립된 예후인자로 평가받기 위해서는 향후 계속적인 연구 및 추적관찰이 필

요하리라 생각된다.

[영문]

The prognosis of idiopathic dilated cardiomyopathy remains poor. Cardiac transplantation represents an alternative treatment for the most severe patients who have no other options. Unfortunately, a discrepancy exists between the number of candidates for heart transplantation and availability of donors. A method to discriminate between high and low risk patients with regard to mortality could help rationalize the indication of cardiac transplantation and it? timing. Of the available measurements, a diminished left ventricle ejection fraction has often been associated with mortality which is defined by 27% cutoff value have been prognostically useful. Measurements of adrenergic nervous system activation have also provided helpful information. However, these indices are not sufficiently discriminatory and the decision for heart transplantation re-mains difficult in individual patients.

Iodine-123-metaiodobenzylguanidine(MIBG) is a norepinephrine analog which can be used to image the sympathetic innervation of the heart. Cardiac sympathetic neuronal integrity can be successfully evaluated with I-123-MIBG scintigraphy and

the degree of cardiac MIBG uptake is known to be a Potent prognostic factor of congestive heart failure. The present study was designed to define the Prognostic value of myocardial MIBG uptake in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy

by I-123-MIBG scan and to investigate the correlation between delayed heart to mediastinum MIBG uptake(DHM) ratio which is representative of the myocardial MIBG uptake and prognostic factors namely echocardiographic variables, left ventricle

ejection fraction in radionuclide ventriculography, hemodynamic variables, 24 hr urine norepinephrine which are well known determinants of survival in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.

The results were summarized as follows:

1 . Early and delayed mean MIBG activity counts per pixel of heart were significantly lower inpatients with idiopathic dilated cardiomyopathy than in the normal control subjects(10.5±1.1 vs 12.3± 1.0 ; 9.7±1.1 vs 12.1±0.9). There was no significant difference in early and delayed mean MIBG activity counts of lung

and mediastinum between the two groups.

2. Early and delayed mean cardiac MIBG uptake ratios of the heart to lung(0.92±0.16 vs 1.17±0.15 ; 0.99±0.12 vs 1.29±0.11) and heart to mediastinum(1.58±0.22 vs 2.01±0.01 : 1.49±0.22 vs 1.95±0.10) were significantly lower in patients with idiopathic dilated cardiomyopatky than the normal control

subjects.

3. The DHM ratio was significantly lower in patients of NYHA functional clams 3, 4 than in those of NYHA functional class 1, 2(1.39±0.23 vs 1.55±0.18). There was no significant difference in DHM ratios between the two groups divided by Doppler transmitral inflow pattern(relaxation abnormality vs restrictive physiology). There was significant difference of age (58.8±10.5 years vs 46.9±15.6 years) divided by DHM ratio less than 1.5 and DHM ratio more than 1.5. There was more depressed cardiac index significantly(1.2±0.7 l/min/m**2 vs 1.7± 0.6 l/min/m**2) in

patients of DHM ratio less than 1.5 than those of DHM ratio more than 1.5.

4. There was no significant correlation between the DHM ratio and eckocardiographic variables(LVEDD, Peak I velocity, E wave deceleration time, cardiac index), hemodynamic variables(PCWP, LVEDP), left ventricle ejection fraction in radionuclide ventri-culography and 24 hr urine norepinephrine.

In conclusion I-123-MIBG scan is useful in the assessment of cardiac sympathetic neuronal integrity which permits defining patients at risk in idiopathic dilated cardioinyopathy, however the degree of myocardial MIBG uptake was not significantly

correlated with prognostic factors except NYHA functional class. The myocardial MIBG uptake can he utilized as a Prognostic factor and helpful in making decisions of cardiac transplantation and evaluating their timing, but the serial clinical study and follow-up are necessary to evaluate the efficacy of myocardial MIBG up-take as an independent prognostic factor in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy.