순환정지 후 장기기증 도입의 법적, 윤리적 문제에 관한 고찰

Abstract

Currently, South Korea is experiencing a significantly lower organ donation rate and an imbalance in organ supply compared to other countries. To address this, the necessity of introducing Donation after Circulatory Death (DCD) has emerged. DCD involves the donation of organs from patients whose blood circulation has ceased due to cardiac death. This process is classified into five types and is already being implemented in other countries. In South Korea, discussions are underway to introduce the third type of DCD, which involves organ donation from patients who have died due to circulatory arrest following the withdrawal of life-sustaining treatment. Previous studies have examined the legal, medical, and ethical aspects of the DCD system, but there has been a lack of research considering the practical linkage between DCD and the existing end-of-life decision-making system. Therefore, this study aims to investigate the legal and ethical issues of introducing DCD from a practical perspective by examining the principles and current status of organ donation in Korea, understanding the concept of DCD, and drawing insights from the systems of other countries. The study also aims to identify potential issues that may arise when introducing DCD in Korea and examine its connection with the end-of-life decision-making system. Traditionally, organ donation follows the "dead donor rule" (DDR), which stipulates that organ removal is only allowed after death, and the donation itself should not cause the donor's death. Major ethical guidelines, such as the Madrid Declaration and the Istanbul Declaration, aim for self-sufficiency in organ donation within countries, ensure the safety of donors and recipients, eradicate illegal organ trade, and promote ethical transplantation practices through international regulation and cooperation. Korea’s organ transplantation system, governed by the "Organ Transplantation Act," allows organ donation with the consent of the individual or the family or relatives of brain-dead or deceased persons. Recent legislative trends have proposed laws permitting DCD and organ donation without family or relatives' consent, but most have been maintained as is or discarded due to term expiration. Countries like the Netherlands, the UK, and the USA, which have implemented the third type of DCD, have seen a significant increase in DCD donation rates since its introduction. These countries manage DCD based on existing laws and have established protocols and guidelines. The overall process involves waiting for a certain period after withdrawing life-sustaining treatment, having a "no-touch time" after circulatory arrest, declaring death, and then proceeding with organ retrieval in the operating room. Common issues include variability in waiting times and death determination criteria for organ retrieval, low consent rates for organ donation, and less effective use of DCD organs compared to those from brain-dead donors (DBD). The Netherlands and the UK have addressed these issues by switching to an opt-out system to expand the scope of organ donation, while the USA has improved the quality of donated organs using medical technologies like extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). To introduce DCD in Korea, three major issues need to be considered: 1. The method and process of obtaining consent must respect the patient's autonomy and decision-making rights. Requiring doctors to explain organ donation obligations can add additional burdens. 2. The process until death requires accurate prediction of the time to death after withdrawing life-sustaining treatment, but standards are variable, and medical evidence is insufficient. 3. The utilization of DCD organs is questionable due to the higher likelihood of organ dysfunction and discard rates caused by age and disease. Therefore, if DCD is introduced in Korea, the processes of end-of-life decision-making and DCD should be considered separately. Guidelines and protocols suitable for Korea should be developed. Additionally, legal and institutional reviews should ensure that diverse family structures and the patient's autonomy and decision-making rights are prioritized. It is essential to monitor that the end-of-life decision-making system is not exploited as a means for DCD. Expanding the scope of DCD to include solid organs, bone marrow, corneas, and tissues can help activate organ donation. Above all, social consensus is necessary for the stable introduction and utilization of DCD. Continuous efforts are needed to ensure the best interests of patients and their families.

우리나라는 현재 외국과 비교해도 현저히 낮은 장기기증율과 장기수급 불균형을 겪고 있으며, 이를 해결하기 위해 순환정지 후 장기기증(Donation after Circulatory Death, DCD) 도입의 필요성이 대두되고 있다. DCD는 심장사로 인해 혈액순환이 멈춘 환자로부터 장기를 기증하는 것으로, 총 5가지 유형으로 나뉘며 외국에서는 이미 활성화되고 있다. 우리나라에서는 연명의료중단 후 순환계 사망이 발생한 환자의 장기기증을 뜻하는 제3유형 DCD 도입이 논의되고 있다. 선행연구에서는 DCD 제도의 법적, 일부 의료적, 윤리적 검토가 이루어졌으나, 실무적인 관점에서 두 제도간의 연계성을 고려한 연구는 부족했다. 따라서 본 연구는 DCD 도입의 법적, 윤리적 문제를 실무적 관점에서 두 제도간의 연계성을 검토하기 위해 문헌고찰을 통해 장기기증의 원칙과 국내현황을 파악하고, DCD의 개념을 이해하며 외국의 제도 현황과 시사점을 도출하여 우리나라에 DCD 도입 시 발생 가능한 문제점과 연명의료결정제도의 연계성에 대해 살펴보고자 하였다. 장기기증은 전통적으로 죽은 기증자 규칙(dead donor rule, DDR)이 적용되어 사망 후에만 장기 적출이 가능하고, 기증으로 인해 환자가 사망해서는 안 된다는 것이며, 주요 윤리적 규율인 마드리드 선언과 이스탄불 선언은 장기기증이 자국 내에서 자급자족으로 충족되는 것을 목표로 기증자와 수혜자의 안전과 불법 장기 거래를 근절하고 윤리적 장기이식 관행을 조성할 수 있도록 국제적 규제와 협력의 역할을 강조하고 있다. 우리나라의 장기이식 제도는「장기이식법」에 따라 본인이 생전에 장기기증을 동의하거나 뇌사자 및 사망자의 가족 또는 유족의 동의에 기반해 진행되며 최근 입법 동향은 DCD 도입과 가족 또는 유족의 동의 없이 기증을 허용하는 법안 등이 제안되었으나 대부분 현행유지 및 임기만료로 폐기되었다. 제3유형 DCD를 도입하여 적용중인 네덜란드, 영국, 미국의 경우, 도입 초기에 비해 DCD 기증률이 급격히 증가했으며, 기존 법률을 기반으로 DCD를 관리하고, 프로토콜과 가이드라인을 갖추고 있다. 전반적인 프로세스는 연명의료중단 후 일정 기간 대기 하고, 순환정지가 발생하면 접촉금지관찰시간(no-touch time)을 갖고 사망선언 후 수술실로 이동하여 장기 적출이 이루어진다. 공통적인 문제점으로는 장기 적출과 사망선언을 위해 대기하는 시간 및 사망판정 기준의 가변성, 낮은 장기기증 동의율, DBD에 비해 저조한 DCD 장기 활용 등이다. 네덜란드와 영국은 문제해결을 위해 옵트아웃(Opt-out) 제도를 도입해 장기기증의 범위를 확장하고, 미국은 체외막산화장치(extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)같은 의료기술로 기증된 장기의 질을 향상시키고자 했다. 우리나라에 DCD를 도입한다면 세 가지 주요 문제를 고려해야 한다. 첫째, 동의 방법 및 과정에 관한 문제로, 환자의 자율성과 자기결정권을 존중해야 하며, 담당 의사에게 장기기증에 대한 설명의 의무를 부과할 경우 추가적인 부담이 될 수 있다. 둘째, 사망까지의 과정에 관한 문제로, 연명의료중단 후 사망까지의 시간 예측이 중요하나 기준이 가변적이며 의학적 근거가 미비하다. 셋째, DCD 장기의 활용 문제로, 고령 및 질병으로 인한 장기 기능 저하와 장기 폐기 가능성이 높아 활용성에 의문이 제기된다. 따라서 우리나라에 DCD를 도입한다면 연명의료결정제도와 DCD과정을 개별로 간주하고, 우리나라에 맞는 가이드라인과 프로토콜을 개발해야한다. 또한, 다양한 가족 형태와 환자의 자율성, 자기결정권을 최우선으로 반영할 수 있는 의사결정 방식에 대한 법적, 제도적 검토가 필요하며, 연명의료결정제도가 DCD의 수단으로 악용되지 않도록 관리 감독해야 한다. 그리고 DCD의 장기기증 범위를 고형장기뿐 아니라 골수, 각막, 인체조직 등으로 확장하여 장기기증이 활성화되도록 해야 한다. 무엇보다 안정적인 DCD 도입과 활용을 위해서는 대중의 사회적 합의가 필요하며, 환자와 가족에게 최선의 이익이 무엇인지 심사숙고하는 자세를 잃지 않도록 노력해야 한다.