자기주도돌봄 개념을 활용한 노인장기요양보험 재가급여 등 개선방안: 미국, 호주 비교제도분석 연구

Abstract

The right to self-determination, as guaranteed by the Constitution, is a fundamental right essential for maintaining human dignity. This right must be equally and universally respected, even when an individual becomes elderly and requires care to carry out daily activities. Particularly, the baby-boomer generation, known for their pursuit of independent and autonomous lives, will assert their right to self-determination regarding care . However, the current conditions do not sufficiently allow the elderly to exercise their right to self-determination in the process of delivery care, and discussions regarding the elderly's self-determination in care-related matters are also insufficient. This study starts from the concern over whether the right to self-determination, which is crucial for respecting human dignity, is being properly realized in the process of using home care services while staying at home. The aim of this research is to propose measures that allow the elderly to use home care services while having their right to self-determination respected. To achieve this, the Study employs theoretical review and comparative study. The analytical framework was adapted from Gilbert & Terrell's framework to suit the purpose of this study. First, through theoretical review, the meaning of the elderly's right to self-determination in care and the requirements that home care of long-term care system must fulfill to respect this right were identified. Additionally, the concept and characteristics of self-directed care were explored. Subsequently, a comparative analysis of the home care of long-term care system in Korea, the United States and Australia were conducted. Furthermore, the self-directed care systems currently in operation in the United States and Australia were compared further to draw relevant implications. Finally, based on the comprehensive results of the theoretical review and comparative study, proposals were made for applying the concept of self-directed care to the home care of Long-term Care Insurance in Korea for the Elderly, along with preliminary tasks for improving these systems. A comparative analysis of the home care of long-term care system in Korea, the United States and Australia revealed that Korea’s system offers the elderly the right to choose the types of services and service providers. However, the types and contents of the services are simplistic, and there is a lack of professionalism and competence among service providers and workforce especially care-giver. Therefore, it is difficult to assess that there is a guarantee of substantial opportunities for choice due to the insufficient quality assurance of services. Additionally, institutional mechanisms to ensure the participation of the elderly in the care delivery process are inadequate. When elderly individuals face difficulties in making care-related decisions, the support systems for decision-making are not sufficiently activated. The United States and Australia encounter challenges in managing their elderly home care. Nevertheless, they offer diverse and specialized services, actively supporting the elderly to engage more pro-actively in the care delivery process. They also implement decision-making support systems widely in care settings, ensuring the right to choose and providing substantial opportunities for decision-making in care. Furthermore, they have institutional mechanisms that enable the elderly to exercise decision-making authority during the care delivery process. Notably, they operate “Self-Directed Care” or “Consumer-Directed Care” systems, which grant the elderly the authority to direct and choose their care. The comparative analysis of self-directed care systems in the United States and Australia produced the following results. With respecting the independence and autonomy of the elderly, both countries have adopted self-directed care systems as a strategic approach to improve care quality, address workforce shortages, and efficiently meet the diverse care needs of the elderly amid financial constraints in elderly care. In the United States, the system was introduced as an option, allowing individuals to choose between general home care and self-directed care. In Australia, it was mandated for home care but allowed individuals to select their level of participation of care. Summarizing the characteristics of each self-directed care system, the United States set stringent requirements for using the self-directed care system. However, once these requirements were met, it granted considerable autonomy in exercising authority throughout the home care delivery process. In contrast, Australia did not restrict specific eligibility even for those choosing the highest level of participation in care. However, the system operated in a way where much of the choice and control granted to the elderly was exercised through service providers, thereby enhancing the government's oversight function over the exercise of authority. Based on the above content, the following suggestions are proposed for introducing the concept of self-directed care into the delivery process of home care under long-term care insurance for the elderly, focusing on the initial implementation phase. And as preliminary tasks for implementing the concept of self-directed care, the following improvements are suggested: enhancing the professionalism and diversity of service types, improving the capabilities and expertise of service providers and care-giver, establishing institutional mechanisms to ensure the participation of the elderly in the care delivery process, activating decision-making support systems in care, promoting organizations that advocate for and represent the rights of the elderly, improving societal perceptions of the elderly, and fostering civic awareness regarding care labor. It is hoped that the results of this study will contribute, however modestly, to the development of a society where the elderly can maintain their dignity and exercise their right to self-determination even while receiving care at home.

자기결정권은 헌법에서 보장하는 기본권으로, 인간으로서의 존엄성 유지에 필요한 동등하고 보편적인 가치이다. 이러한 자기결정권은 노인이 되어 일상생활 영위에 돌봄을 필요한 상황이 되었을 때에도 마땅히 존중 받아야 한다. 특히 독립적이고 주체적인 삶을 추구하는 베이비부머 세대가 본격적인 돌봄을 필요로 하는 후기고령자가 되면 이들은 돌봄에 대한 자기결정권을 적극적으로 주장할 것이다. 하지만 현재 노인이 돌봄을 이용하는 과정에서 자기결정권을 행사할 수 있는 여건이 충분히 갖추어져 있지 않고, 돌봄과 관련한 노인의 자기결정권에 대한 논의 또한 제대로 이루어지고 있지 않다. 본 연구는 노인이 자택에 머무르며 재가돌봄을 이용하는 과정에서 인간의 존엄성 존중을 위한 자기결정권이 제대로 실현되고 있는지에 대한 문제의식에서 시작되었으며, 노인이 자기결정권을 존중 받으며 재가돌봄 서비스를 이용할 수 있는 방안을 도출하는 것을 목적으로 한다. 이를 위해 연구방법은 이론적 고찰 및 비교제도분석 방법을 활용하였고, 분석틀은 Gilbert & Terrell의 분석틀을 본 연구의 목적에 맞게 재구성하여 적용하였다. 먼저 이론적 고찰을 통해 돌봄에서의 노인의 자기결정권의 의미와 노인의 자기결정권 존중을 위해 재가돌봄 제도가 갖추어야 할 요건을 확인하고, 자기주도돌봄의 개념 및 특징 등에 대해 살펴보았다. 이후 우리나라 노인장기요양보험 재가급여와 미국 및 호주의 노인 재가돌봄 제도를 비교분석하고, 미국과 호주에서 운영 중인 자기주도돌봄 제도를 추가로 비교분석하여 시사점을 도출하였다. 최종적으로 이론적 고찰 및 비교분석 결과를 종합하여 노인장기요양보험 재가급여에 자기주도돌봄 개념을 활용하는 방안과 이를 위한 선행과제로써 노인장기요양보험 재가급여 개선방안 등을 제안하였다. 노인장기요양보험 재가급여를 미국 및 호주의 재가돌봄과 비교분석한 결과, 노인장기요양보험 재가급여는 노인에게 서비스 종류 및 제공기관에 대한 선택 권한을 제공하고 있었다. 하지만 서비스 종류와 내용이 단순하고 서비스 제공기관 및 인력의 전문성과 역량 등이 부족하여 서비스 질 보장이 제대로 이루어지지 않아 실질적인 선택의 기회는 보장한다고 평가하기 어려웠다. 또한 돌봄 전달 과정에서도 노인의 참여를 보장하는 제도적 장치가 미흡하였으며, 노인이 돌봄을 이용하는데 필요한 의사결정능력에 어려움이 있는 경우 지원을 받을 수 있는 의사결정지원 제도가 활성화되어 있지 않았다. 미국과 호주 역시 노인 재가돌봄 제도를 운영함에 있어 문제점들이 확인되었으나, 다양하고 전문적인 서비스를 제공하고 돌봄 전달 과정에 노인이 보다 적극적으로 참여할 수 있도록 지원하고 있었다. 또한 돌봄 현장에서 일반적으로 활용되는 의사결정지원 제도 등을 갖추고 있어 대체적으로 돌봄에 대한 선택의 권한과 실질적인 선택의 기회를 보장하고, 돌봄 전달 과정에서 의사결정 권한을 행사할 수 있도록 지원하는 제도적 장치를 갖추고 있다고 평가할 수 있었다. 미국과 호주에서 운영 중인 자기주도돌봄 제도를 비교분석한 결과, 노인의 독립성 및 자율성 존중 외에 재정적 어려움 속에서 돌봄의 질 향상, 인력부족 문제 해결 및 노인의 다양한 돌봄 욕구를 비용 효과적으로 해결하기 위한 전략적 접근 방식으로 자기주도돌봄 제도를 도입하여 운영하고 있었다. 미국은 옵션 형식으로 도입하여 원하는 방식을 선택하도록 하였고, 호주는 재가돌봄에 의무적으로 적용하도록 하되 참여 수준을 선택할 수 있었다. 각각의 특징을 종합하여 보면, 미국은 자기주도돌봄 제도를 이용하기 위한 요건 및 서비스 종류를 제한하고 있으나, 이용 자격을 얻게 되면 재가돌봄 과정에서의 권한의 행사에 많은 자율성을 허용하고 있었다. 반면 호주는 돌봄에 대한 가장 높은 참여수준을 선택하는 경우에도 별도의 자격 요건 및 서비스 종류를 제한하고 있지 않았지만, 노인에게 부여된 선택권과 통제권 중 많은 부분을 서비스 제공기관을 통해서 행사하게 함으로써 권한의 행사에 대한 국가의 관리 기능을 강화하는 방식으로 운영하고 있었다. 이상의 내용들을 종합하여 재가돌봄을 이용하는 노인의 자기결정권 존중을 위해 노인장기요양보험 재가급여 전달 과정에 자기주도돌봄 개념을 활용할 것을 도입 초기 상황을 기준으로 제안하였고, 이를 위한 선행과제로 노인장기요양보험 재가급여 개선, 돌봄에서의 의사결정지원 제도 활성화, 노인 권리 옹호·대변 단체 활성화, 노인에 대한 사회적 인식 개선 필요성 및 돌봄노동에 대한 시민의식 함양을 제안하였다. 본 연구 결과가 노인이 자택에 머물며 돌봄을 이용하는 과정에서도 자기결정권을 존중 받으며 인간의 존엄성을 유지할 수 있는 사회로 발전하는데 미약하나마 도움이 되기를 기대한다.