Effective Intervention Strategies of Community-Acquired Pneumonia Control for the Late Middle-Aged and Elderly in South Korea Employing the Parametric g-Formula

Abstract

Background: Pneumonia, a leading cause of mortality worldwide, is commonly associated with poverty due to its strong correlation with social determinants of health (SDH). However, implementing appropriate social systems and interventions can help prevent its occurrence. In this study, we aimed to estimate the impact of established SDH factors on community-acquired pneumonia (CAP) based on previous research, predict the protective effects of achieving health goals outlined in Health Plan 2030 (HP2030), and assess the effectiveness of these strategies. Methods: We conducted a retrospective cohort study using data from the National Health Insurance Health Check-up sample research database version 2.1 (NHIS-HEALS data ver. 2.1). The study included National Health Insurance subscribers and Medicare recipients who aged over 50 and underwent biennial national medical examinations between 2012 and 2019. Participants with a history of pneumonia diagnosis within two years prior to the initial check-up and hospitalization records within six months prior to the study period were excluded. We employed Cox proportional hazard regression, time-dependent Cox regression, and the parametric g-formula to estimate the effects of various SDH factors, such as income level, employment status, nutrition, regional age-standardized amenable mortality rate, population density, and air pollution level, on the occurrence of CAP. Additionally, we evaluated the protective effect of CAP development of interventions targeting the achievement of specific health goals related to smoking, alcohol consumption, diabetes prevalence, and malnutrition. The joint intervention effects were also assessed using the parametric g-formula. Results: Among the 103,429 eligible participants, 4,284 individuals developed CAP during the six-year follow-up period. Our analyses using the three different methods consistently identified employment status as a risk factor for CAP in the late middle-aged and the elderly. Furthermore, malnutrition, high regional amenable mortality rate, and overcrowding were found to be associated with or influenced the occurrence of CAP. Under the intervention targeting a decrease in the percentage of the study population consumed alcohol to 18%, a preventive effect of 16% (95% confidence interval (CI): 0.82-0.87) was estimated. Compared to an advanced intervention aiming for a 0% drinking rate (population risk ratio (RR): 0.84, 95% CI: 0.82-0.86), the strategy aligned with HP2030 demonstrated a favorable effect. The joint intervention also showed significant benefits ([the joint practical intervention referred to as HP2030] population RR: 0.84, 95% CI: 0.82-0.86, [the advanced joint intervention] population RR: 0.83, 95% CI: 0.81-0.85). Conclusions: This study reaffirmed that CAP is a disease influenced by health inequities associated with poverty. The findings underscore the importance of addressing SDH in order to implement effective strategies for controlling pneumonia. Specifically, interventions targeting basic living conditions, income stability, malnutrition, regional healthcare services and delivery systems, and overcrowding are essential components of comprehensive pneumonia control efforts. Furthermore, our study highlights the potential impact of current national health promotion intervention that focuses on reducing alcohol consumption among the late middle-aged and elderly population, as it can greatly contribute to CAP prevention. By considering and acting upon these findings, policymakers and healthcare practitioners can formulate comprehensive strategies to reduce the burden of CAP and improve health outcomes in vulnerable populations.

연구배경: 폐렴은 전세계 사망자 발생 주요 원인 중 하나로 사회적 결정요인(Social Determinants of Health, SDH)에 상당한 영향을 받는 빈곤에 의한 질병으로도 일컬어진다. 하지만 빈곤에 의한 질병은 그동안 많은 선행 연구를 통해 적절한 사회제도 도입과 정책적 개입을 통해 충분히 예방할 수 있는 질환으로 입증된 바가 있다. 따라서 본 연구는 문헌고찰을 통해 확인한 폐렴 발생 기여 SDH가 국내 장년 및 노년층의 지역사회획득폐렴(Community-Acquired Pneumonia, CAP) 발생에 미치는 영향을 검증하고자 한다. 또한 제5차 국민건강증진종합계획(Health Plan 2030, HP2030)에서 제시한 건강 목표를 달성함에 따른 장년 및 노년층 인구 내 CAP예방효과를 예측하고, 이를 바탕으로 HP2030 개입 전략의 효과를 평가하고자 하였다. 연구방법: 본 연구는 국민건강보험공단 검진 표본 코호트 2.1 버전(이하 검진 코호트)을 기반으로 설계된 후향적 코호트 연구로, 2012년 혹은 2013년 1월 1일부터 연구 종결 시점인2019년 12월 31일까지 격년 주기로 일반 국가건강검진을 받은 50세 이상 대한민국 국민 103,429명을 연구 대상자로 선정하였다. 이 때 최초 검진일 이전 2년 이내 폐렴 진단 혹은 6개월 이내 입원 이력이 있는 경우는 제외하였다. 그리고 소득 수준, 근로 유형, 영양상태, 거주지역 별 지역 의료서비스 전달체계 수준 및 인구밀도, 대기오염 수준에 따른 CAP 발생 위험 혹은 영향을 추정하기 위하여 콕스 비례위험 회귀분석(Cox proportional hazard regression model), 시간의존 콕스 회귀분석(time-dependent Cox regression model) 그리고 the parametric g-formula를 사용하였다. 또한 the parametric g-formula를 통해 HP2030 건강 목표(전체 인구 중 현재 흡연자 비율 25% 하향, 음주자 비율 12% 하향, 당뇨병 유병률 9% 하향, 영양실조 인구 12% 하향 및 4개 목표 동시 개입) 및 심화 목표(전체 개입 달성 목표를 0%로 하향) 달성에 따라 기대할 수 있는 CAP 예방 효과를 평가하였다. 연구결과: 6년 간 추적 동안 지역사회획득폐렴이 발생한 사람은 전체 연구 대상자 103,249명 중 4,284명이었다. 그리고 콕스 비례위험 회귀분석, 시간의존 콕스 회귀분석 그리고 the parametric g-formula 를 사용하여 분석을 수행한 결과, 세 분석에서 공통적으로 근로 유형(무직, 자영업, 정규직 근로자)이 장년 및 노인 인구집단에서 CAP를 발생시키는 위험요인인 것을 확인할 수 있었다. 더불어 요인들의 시간 변동성을 고려한 시간의존 콕스 회귀분석과 the parametric g-formula에서는 영양실조 상태가, 그리고 the parametric g-formula 분석에서는 거주지역 별 높은 치료가능사망률, 높은 인구밀도가 CAP 발생에 통계적으로 유의한 영향을 미쳤다. 또한 HP2030 건강 목표에 따른 개입에 따른 CAP 예방효과를 예측한 결과, 현재 음주자 비율을 전체 인구의 12%로 낮출 경우 CAP 발생을 84%로 낮출 수 있을 것으로 추정되었다(95％ CI, 0.82-0.87). 이는 현재 음주자 비율을 0%로 달성한 경우 예상되는 발생위험을 고려했을 때(RR 0.84, 95% CI 0.82-0.86), HP2030의 음주 인구 감소 전략이 CAP 예방에 효과적일 것으로 예상되었다. 결론: 본 연구는 그동안 선행연구를 통해 밝혀진 바와 같이 CAP가 건강불평등에 영향을 받는 질환임을 재차 확인하였다. 또한 본 연구의 결과로부터 폐렴을 효과적으로 관리하기 위해서는 사회경제적 기초생활환경, 불안정한 고용 상태, 영양실조, 열악한 지역 의료 서비스 및 전달체계, 그리고 인구 과밀화와 같은SDH에 대한 충분한 고려와 적절한 개입이 이루어져야 함을 파악할 수 있었다. 뿐만 아니라 본 연구는 현재 시행되고 있는 HP2030 중 음주 인구에 대한 관리가 장년 및 노년층의 CAP 예방에 효과적으로 기여할 수 있음을 제시하였다. 이러한 연구 결과는 추후 장년 및 노인 인구 대상 CAP를 예방하기 위한 종합적인 개입 전략을 구상하는 데 필요한 근거로써 활용할 수 있을 것이다. 또한 이를 바탕으로 한 적절한 정책적 개입을 통해 의료사각지대에 놓여있는 장년 및 노년층이 직면할 수 있는 폐렴 발생에 따른 부담을 줄이고 건강 증진을 도모할 수 있을 것으로 기대한다.