Impact of the Primary Care-based Chronic Disease Management Program on Quality of Care and Health Outcomes among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

Abstract

Background: Pragmatic policy establishment for the early prediction, prevention, and management of high-risk groups for chronic diseases is essential for improving public health. Although the primary care-based chronic disease management program (PCDMP) has improved the behavior of patients with diabetes, there is insufficient evidence to determine whether this initiative has an impact on long-term health outcomes related to type 2 diabetes mellitus (T2DM). The purpose of this study was to examine the impact of PCDMP on the quality of care and health outcomes in patients with T2DM. Methods: This study used the National Health Insurance Service National Sample Cohort data from 2002 to 2019, and newly diagnosed patients with T2DM, and without complication were selected for analysis. Patients participating in the PCDMP were set as the PCDMP group, while patients who did not participate in PCDMP were set as the control group. There were 3,222 patients in the PCDMP group and 6,444 in the matched control group after 1:2 propensity score matching. The point of intervention was based on the PCDMP enrollment date, but since patients voluntarily enrolled in PCDMP, the time point of intervention was different for each subject. The matched control group, which did not participate in PCDMP, was given the same intervention time point as the PCDMP group. The main dependent variables were continuity of care (COC) and completion of examinations as quality of care indicators, and onset of diabetes complications, complication-related hospitalizations and mortality as health outcome indicators. A Difference in differences (DID) model was used to examine any changes in quality of care indicators among the PCDMP group in before and after intervention periods, relative to changes in quality of care indicators of the control group. The interaction terms of the PCDMP and the control group before and after policy implementation were evaluated. The generalized estimation equation model was applied for statistical analysis. In addition, the health outcome indicators were analyzed using the Cox proportional hazards model. Results: In the PCDMP group, the proportion of good COC increased by 15% compared to the control group (exp(β)=1.15, 95% confidence interval (CI)=1.06-1.24, p=0.0009). The differential change in the PCDMP group after the intervention point was 8% higher than that of the control group for the completion of all examinations, including the HbA1c test, lipid profile test, and fundoscopic examination. However, this difference was not statistically significant (exp(β)=1.08, 95% CI=0.98-1.18, p=0.1029). Even for each test, differential changes were slightly higher in the exposed group, but only the HbA1c test was significant (HbA1c test, exp(β)=1.10, 95% CI=1.03-1.18, p= 0.0038; lipid profile test, exp(β)=1.05, 95% CI=0.98-1.11, p=0.1765; fundoscopic examination, exp(β)=1.02, 95% CI=0.95-1.11, p=0.5548). There was no difference in the hazard ratio (HR) of newly developed diabetes complications between the PCDMP and control groups (HR:1.00, 95% CI=0.94-1.06). For cardiovascular complications, the PCDMP group had significantly lower risk of complications by 9% than the control group (HR:0.91, 95% CI=0.84-0.99). In contrast, in microvascular complications, the PCDMP group had 7% higher risk than the control group, but the difference was not statistically significant (HR:1.07, 95% CI=0.99-1.16). Diabetic foot disease also had 30% lower risk in the PCDMP group than in the control group (HR: 0.71; 95% CI=0.57-0.88). The risk of hospitalization for diabetic complications was significantly lower in the PCDMP group than in the control group. Both cardiovascular and microvascular complication hospitalization were lower in risk by more than 30% (diabetes-related hospitalization, HR: 0.66, 95% CI=0.57-0.76; cardiovascular complication hospitalization, HR: 0.71, 95% CI=0.61-0.84; microvascular complication hospitalization for, HR: 0.52, 95% CI=0.40-0.68). Additionally, the PCDMP group had 0.51 times lower mortality compared with the control group (HR: 0.51, 95% CI=0.40-0.64). Conclusions: PCDMP can significantly improve the health outcomes of patients with T2DM by increasing the continuity of care and preventing complications. This study is meaningful in that it comprehensively evaluated the effectiveness of the PCDMP in Korea, which strengthened the role of primary care, from a long-term perspective. It is necessary to develop healthcare policies to reform and establish a chronic disease management system based on primary care settings. 서론: 만성질환 발병률이 날로 증가함에 따라 당뇨병 환자 등 만성질환 고위험군의 조기예측‧예방‧관리를 위한 실질적인 정책수립은 국민건강증진을 위해 필수적이다. 만성질환관리에서 일차의료의 역할이 강조되면서 만성질환자의 건강증진 및 합병증 예방을 목적으로 일차의료 기반 만성질환관리제가 도입되었다. 이 제도는 당뇨병 환자의 건강행태 및 건강결과 개선에 효과가 있다고 보고되고 있지만 대부분 단기적인 평가이므로 장기적인 관점에서 평가될 필요가 있다. 이 연구는 일차의료 환경에서 만성질환관리의 효과성을 확인하기 위하여 2012년 4월부터 시행된 일차의료 기반 만성질환관리제가 당뇨병 환자의 진료의 질과 건강결과에 미치는 영향을 종합적으로 살펴보고자 하였다. 연구방법: 이 연구는 국민건강보험공단 표본 코호트 2002년부터 2019년까지의 자료를 사용하였으며, 합병증이 없는 제2형 당뇨병 신규환자를 선정하여 분석하였다. 일차의료 기반 만성질환관리제에 참여한 환자를 실험군으로, 참여하지 않은 환자를 대조군으로 설정하였다. 성향점수 매칭법(Propensity score matching)을 사용하여 실험군과 대조군을 1:2 비율로 매칭하였다. 일차의료 기반 만성질환관리제에 등록 시점이 환자마다 다르기 때문에 실험군의 등록 날짜를 매칭된 대조군에 동일하게 적용하였다. 주요 종속변수는 진료의 질 지표인 진료지속성과 검사 수행률과 건강결과 지표인 당뇨합병증 발생, 당뇨 합병증 관련 입원, 사망률이었다. 진료의 질 지표에 대해서는 이중차이분석(difference-in-difference) 방법을 사용하여 분석하였으며, 제도 참여 전후 실험군과 비교군의 교호작용항을 확인하였다. 건강결과 지표에 대해서는 콕스 비례위험 회귀분석(Cox proportional hazard model)을 사용하여 분석하였다. 연구결과: 일차의료 기반 만성질환관리제에 참여한 실험군은 진료지속성이 상대적으로 유의하게 증가하였다(exp(β)=1.15, 95% CI: 1.06-1.24, p-value=0.0009). 당화혈색소검사, 지질검사, 안저검사를 모두 받은 정기검진 수행률도 비교군에 비해 증가한 것으로 확인됐으나, 통계적으로 유의하지는 않았다(exp(β)=1.08, 95% CI: 0.98-1.18, p-value=0.1029). 하위그룹 분석을 통해 세 가지 검사 각각의 차이를 분석한 결과 세 검사 모두 실험군이 대조군에 비해 검사 수행률이 약간 증가하였으나 당화혈색소검사를 제외하고 유의하지 않았다(당화혈색소검사, exp(β)=1.10, 95% CI: 1.03-1.18, p-value=0.0038 지질검사, exp(β)=1.05, 95% CI: 0.98-1.11, p-value=0.1765; 안저검사, exp(β)=1.02, 95% CI: 0.95-1.11, p-value=0.0.5548). 전체 당뇨합병증 발생의 경우 실험군과 비교군이 유의한 차이를 보이지 않았으나, 실험군에서 심혈관계 합병증 발생 위험이 크게 감소하였다(HR: 0.91, 95% CI: 0.84-1.06). 반면 미세혈관계 합병증의 발생 위험은 비교군 대비 실험군이 더 높았으나 통계적으로 유의하지 않았다(HR: 1.07, 95% CI: 0.99-1.16). 특히 당뇨합병증으로 인한 입원은 실험군이 비교군에 비해 30% 이상 낮았다(전체 당뇨합병증 입원, HR: 0.66, 95% CI: 0.57-0.76, 심혈관계 합병증 입원, HR: 0.71, 95% CI: 0.61-0.84, 미세혈관계 합병증 입원, HR: 0.52, 95% CI: 0.40-0.68). 사망 위험도 실험군이 대조군에 비해 0.51배 더 낮았다(HR: 0.51, 95% CI: 0.40-0.64). 결론: 일차의료 기반 만성질환관리제도는 제2형 당뇨환자의 진료의 질과 건강결과를 개선시키는 데 긍정적인 영향을 미쳤다. 특히 진료지속성을 높이고 심혈관계 합병증 발생 위험과 합병증으로 인한 입원을 크게 감소시켜 만성질환관리제도의 도입 목적에 따른 효과가 있음을 확인할 수 있었다. 이 연구는 일차의료 기반 만성질환관리제의 효과를 장기적 관점에서 종합적으로 평가했다는 점에서 의의가 있다. 분절적으로 시행되고 있는 일차의료 기반 만성질환관리제를 개편하고 확립해 나가는 과정에서 이 연구가 정책적 근거를 제시할 수 있기를 기대한다.