포괄수가지불제도에서의 효율적 병원경영을 위한 사례관리 의사결정지원시스템 모형 개발

Abstract

최근 건강보험과 관련된 각종 제도의 변화는 의료계에도 많은 영향을 미치고 있다. 의약품 실거래가 상환제도와 의약분업의 시행이후 병원수입은 감소되고 있으며 행위별 수가 지불제도에서 포괄수가지불제도의 지불방식의 변화가 예상되고 있어 오늘날 의료기관으로 하여금 비용관리의식을 고취시키고 있다. 한편 보건복지부에서는 건강보험심사평가원으로 하여금 의료서비스의 적정성에 대한 평가도 시행토록 하고 있어 의료기관들은 양질의 진료제공을 위한 노력도 기울여야 하는 상황이다. 즉 그동안 상반된 개념으로 인식되던 비용관리와 양질의 진료를 이제는 동시에 달성해야 하는 하나의 목적으로 인식하게 되었다. 이러한 인식의 전환에 따라 의료이용도관리 및 포괄적인 의료서비스관리를 위한 사례관리가 경영관리전략으로 고려되어지게 되었다. 이에 따라 본 연구에서는 이러한 사례관리 업무를 분석하고 이를 지원하는 시스템 모형을 개발하고자 하였다. 진료비용관리와 함께 의료의 적절성 평가에 대비하여 의료이용도관리 및 포괄적인 의료서비스관리를 위한 사례관리 업무에 대한 분석이 필요하다. 본 연구에서는 국내에서의 바람직한 사례관리모델로 의료이용도관리와 퇴원계획이 통합되어 이루어지는 통합사례관리모델을 제시하였다. 통합사례관리모델은 입원 전, 재원 중, 퇴원 후의 의료이용도관리와 퇴원계획의 조정과 관리를 일관성 있게 추적 관리하는 모델로, 사례관리자가 수행해야 할 업무를 분석한 후 환자기본정보, 진료내역정보, 진료비정보 등의 자료가 입원 전, 재원 중, 퇴원 후 사례관리, 진료비 통계 및 분석 모듈별로 모니터링 되어 사례관리자의 의사결정을 효과적으로 지원하는 의사결정지원 시스템을 구축하였다. 또한 사례관리 영역에서의 소규모 데이터웨어하우스를 구축하여 이를 진료내역, 진료비 통계 및 분석처리과정에서 활용하는 시스템 모형을 제시하므로써 앞으로 통합 병원정보시스템구축에 필요한 참고자료가 되리라 생각한다.

Recently, we have experienced with various changes in the health insurance. Korean government is implementing the prospective payment system(PPS) as a pilot project to reduce escalating medical expenditure. Case management is an effective way to reduce costs, while not scarificing quality of service, under the PPS. In this study, the integrated decision support system(DSS) for case management was presented to support two case management activities ; utilization management and discharge planning. This system can be used in three ways ; prospective, concurrent, and retrospective management. By monitoring cases from medical record database, the DSS provides basic patient information, payment information, medical service information to the case manager. In the future, data warehouse should be introduced to integrate various databases related to case management and to improve quality of information produced by the DSS.