척수손상 환자의 요로감염 관리를 위한 Critical Pathway 개발

Abstract

[한글]

척수손상 환자의 요로감염 관리를 위한 Critical Pathway 개발 사례관리(Case Management)는 한정된 시간틀 내에서 모든 건강관리팀의 노력을 통하여 최적의 환자결과를 증진시키는데 초점을 둔 것으로 양질의 비용효과적인 건강관리 전달체계이다. 따라서 본 연구는 척수손상 환자의 급성기 재활치료에 있어서 사례관리를 위한 기초작업으로서 합병증의 발생이 가장 높은 요로감염 관리를 위한 Critical Pathway를 개발하는 것이다.

연구방법으로 문헌과 현재 미국에서 사용되고 있는 10개의 Critical Pathway 고찰을 통해 개념적 준거틀을 형성하였고, 예비 Critical Pathway를 작성하기 위해 환자들에게 수행된 전반적인 서비스 내용을 파악하고자 1996년 7월부터 1997년 6월까지 서울에 위치한 Y대학병원 재활병원에서 척수손상으로 진단받고 포괄적 재활치료를 받고 퇴원한 환자 중 입원기간 동안 요로감염의 발생으로 치료를 받았던 환자의 의무기록지 25개를 분석하였다. 개념적 준거틀과 의무기록지 분석을 통해 개발된 예비 Critical Pathway에 대한 전문가 집단의 타당도 검증을 실시 하였으며 실무 적용가능성을 확인하고자 11월 1일부터 30일까지 척수손상으로 진단받고 입원한 환자 중 요로감염이 발생한 환자 전수를 대상으로 임상타당도를 검증한 후 최종 Critical Pathway를 확정하였다.

구체적인 연구결과는 다음과 같다.

1. Critical Pathway의 종축을 검사, 사정, 약물, 처치, 물리치료 및 작업치료, 활동, 교육, 기타, 기대결과 등 9가지 항목으로 하고, 횡축을 문제가 발생되어 치료를 시작한 날부터 치료를 종결한 날까지로 결정하였다.

2. 예비 Critical Pathway작성을 위한 의무기록지 25개를 분석한 결과 평균치료 기간은 11.6일 이었고 대상자 전체는 척수손상으로 인한 신경인성 방광으로 진단받았다. 서비스 내용을 분석하여 예비 Critical Pathway의 횡축을 요로감염의 치료를 위한 항생제 사용기간을 기준으로 하여 치료시작일부터 치료종결일까지 7일로 결정하였고, 종축은 횡축의 시간틀에 따라 일어나야 할 내용들을 9가지 항목으로 나누어 작성하였다.

3. 예비 Critical Pathway의 각 항목에 대한 전문가 집단의 타당도를 본 결과 전체 150문항 중에서 88%이상의 전문가 집단에서 합의를 본 문항은 133개였고, 88%이하의 합의를 본 문항은 17개로서 이는 Critical Pathway에서 삭제되거나 일부는 수정되었다. 임상 타

당도 검증을 하기전 전문가 집단의 의견에 따라 의무기록지 분석결과를 기초로 하여 횡축의 기간을 10일까지로 수정하였다.

4. 임상 타당도 검증은 1997년 11월 1일부터 30일까지 척수손상으로 진단받고 입원한 환자 중 요로감염이 발생한 환자 총 5명을 대상으로 실시하였으나, 1명은 연구기준에서 벗어나 탈락되어 실제 연구대상은 4명이었다. 이중 1명은 예정보다 2일 빠른 8일째 치료를 종결하였고, 1명은 예정보다 1일 늦게 나머지는 각각 3일, 4일 늦게 치료를 종결하였다. 전반적인 치료과정이 대체로 하루 내지 이틀 늦게 이루어지고 있었으며, 경구용 항생제 사용기간의 연장으로 예정보다 3-4일 늦게 치료가 종결되었고, 검사 및 처치항목에서 주로 이탈과 추가된 내용이 나타났다.

5. 임상 타당도 검증 결과를 근거로 1일째 혈액세균 배양검사를 routine으로, 전해질 검사 및 흉부 X-선 검사는 필요시 실시하는 것으로 수정하였고, 정맥 수액요법은 20gtt/min의 주입 속도로 3일간 실시하고 4일째 heparin lock을 사용하고 유치도뇨관을 제거하는 것으로 수정하였다. 이에따라 교육 항목과 환자결과 항목에서 일부 내용이 수정되었다. 4일째 요세균 배양검사 결과확인과 필요시 적절한 항생제로 변경하는 것을 추가하였다. 작업치료는 정맥 수액요법 동안은 하지 않는 것으로 하고 2일째부터 4일째까지 '침상물리치료'를 실시하는 것으로 수정하였으며, 5일째부터 10일째까지 교육은 필요시 요로감염에 대한 예방법을 재교육하는 것으로 수정하여 최종 Critical Pathway를 개발하였다.

[영문]

The purpose of this study was to develop a critical pathway for

case management of urinary tract infection(UTI) in patients with spinal cord injury(SCI). For this study, a conceptual framework was developed through a review of the literature among the 10 critical pathways which are currently being used in USA. In order to identify the overall service contents required by these patients and to draw up a preliminary critical pathway, 25 cases of medical records of patients with spinal cord injury who was treated for UTI between July, 1996 to June, 1997 at the Rehabilitation Hospital of Yonsei University Medical Center in Seoul were analyzed. An expert validity test was done for the preliminary critical pathway and clinical validity test was also done in 4 patients with SCI who developed UTI between November 1 and 30, 1997. After these processes, the final critical pathway was developed. The result of this study are summarized as follows :

1. The vertical axis of the critical pathway includes the following items ; tests, assessments, medications, treatments, physical therapy and ocㅇcupational therapy, activity, education,

expected outcomes, others and horizontal axis includes the time from the start of the treatment to end.

2. Analysis of the 25 medical records indicated that the average

length of treatment was 11.6 days. All the patients were diagnosed with neurogenic bladder following spinal cord injury. Analysis of the service contents showed that the horizontal axis of the preliminary critical was set from the day of UTI occurrence to the 7th day and the vertical axis was set to include 9 items, the contents which ought to have occurred, according to the time frames of the horizontal axis.

3. As a result of the experts validity, it was found that among

the total of 150 items, there was over 88% agreement for 133 items, less than 88% for 17 items, which were then deleted and a

revision of the critical pathway was done. Before the clinical validity test, the horizontal axis was set as the time from the

day of UTI occurrence to the 10th day on the basis of the result

of the medical records analysis.

4. A clinical validity test was done in 5 UTI patients with spinal cord injury. During the process, 1 patient was deleted because he was out of the the investigator set criteria. Finally 4 patients were the subject of the study. The result of study indicated that 1 patient finished the treatment on the 8th day, which was 2 days earlier than the expected day. 3 patients finished the treatment later than the expected day by 1 to 4 days.

5. On the basis of the results of the clinical validity test, the

final critical pathway were partly revised. In conclusion, this critical pathway is partially applicable in management of UTI in patient with SCI but there still remains some parts to be further investigated.