입원 본인부담금 면제제도가 소아백혈병환자의 의료이용과 치료결과에 미친 영향

Abstract

[한글]이 연구는 2006년 시행된 만 6세미만 소아 환자의 건강보험 입원진료비 면제정책과 소아 백혈병 환자의 의료이용량 및 치료결과 개선과의 관련성을 규명하기 위한 연구이다.

이를 위해 2006년도에 소아 백혈병으로 입원진료를 받은 환자를 본인부담면제대상군과 비면제대상군으로 구분하여, 2006년의 각 군간 의료이용량의 차이와 2007년의 각 군간 치료결과의 차이로 본인부담면제 효과를 평가하기 위한 case-control study로 설계하였다. 또한 연구대상 환자를 백혈병 환자의 표준위험군의 연령으로 제한하였으며, 본인부담 면제 여부 외에 의료이용량과 치료결과에 영향을 줄 수 있는 변수로서 환자의 성별과 연령(2세~10세), 백혈병의 병형, 그리고 신규환자를 구분하기 위한 2005년 진료 유무와 본인부담면제정책이 적용된 2006년의 진료기간, 조혈모세포 이식여부 그리고 환자의 기저질병상태(2005년의 고위험합병증보유 상태)를 고려하였다.

의료이용은 본인부담 면제 적용이 시작된 2006년 1년 동안의 본인부담 면제군과 비면제군의 입원 및 외래이용량과 진료비를 각각 분석하였으며, 치료결과는 각 환자군의 2007년 질병상태의 차이로 평가하되, 질병상태는 합병증 발생상태를 질병상태에 대한 지표로 정하였다. 합병증은 백혈병치료의 지연과 사망요인으로 진전될 수 있는 고위험합병증(20종)을 분류하고 이중에서 예방적 조치와 악화방지 노력으로 발생을 줄일 수 있는 특정합병증(5종)으로 구분하여 분석하였다.

연구 결과, 의료이용량에 영향을 줄 수 있는 다른 요인을 통제한 회귀분석에서 건강보험 입원진료비에 대한 본인부담면제는 소아 백혈병 환자의 입원회수와 재원기간 및 입원진료비와 외래 방문일수와 진료비등 모든 의료이용량의 변화에 영향을 주지 않았다. 반면 치료결과에 영향을 줄 수 있는 다른 요인을 통제한 회귀분석에서 본인부담면제환자는 비면제 환자보다 매 입원당 평균 고위험합병증이 0.79개, 특정합병증은 0.27개 발생회수가 적어 건강보험 입원진료비에 대한 본인부담면제가 치료 결과를 개선시키는데 효과가 있는 것으로 분석되었다.

그 외에 다른 요인을 통제한 회귀분석에서 급성골수성백혈병 환자의 입원진료비가 급성림프구성백혈병보다 평균 16,339,300원이 높았으며, 조혈모세포이식을 받은 환자가 받지 않은 환자 보다 평균 11,680,800원이 더 높았으나 입원회수나 재원일수에는 차이가 없었다. 또한 신규환자 일수록 입원회수, 재원기간과 진료비가 높았다. 치료 결과에 영향을 준 것은 환자의 연령과 환자의 기저 질병상태이었으며 연령증가 매 단위 마다 고위험합병증이 0.22개 특정합병증이 0.07개가 적게 발생하여 연령이 적을수록 치료결과가 불량하였으며, 고위험합병증 보유 ‘상’으로 기저질병상태가 중증도가 가장 높은 환자는 고위험합병증 보유 ‘없음’ 환자에 비하여 고위험합병증이 0.78개 특정합병증이 0.23개가 많이 발생되어 치료 예후가 가장 불량하였으나 중증도가 낮거나 중등인 환자는 치료 결과는 유의한 차이가 없었다.

만 6세미만 소아환자의 건강보험 입원진료비에 대한 본인부담면제가 치료결과에 개선을 주는 긍정적 정책효과가 있다는 것은 본인부담 면제에서 제외된 환자들이 국민의 권리로서 보장받아야 할 건강보험의 수평적 형평성에 문제가 제시 될 수 있을 것이다.

본인부담 면제 여부에 관계없이 의료이용량의 차이가 없다는 것은 이 연구의 대상인 소아백혈병이 질병 특성 및 소아라는 환자 특성을 고려할 때 의료비용의 가격탄력성이 매우 작을 것이라는 점과 의료인의 공급자 유인 수요에 환자의 선택권이 지극히 제한적일 것이라는 점을 고려하면 예측 가능할 것이다. 또한, 건강보험 급여범위 내에서는 진료비 부담 때문에 가격탄력성이 작동하지 않은 것으로 건강보험에서의 급여 보장수준이 백혈병의 필수 진료는 보장하고 있는 것으로도 판단된다. 그러나, 이 연구에 사용된 의료이용량은 건강보험 진료비에 국한 된 것으로서 비급여 진료비와 환자의 입원 진료 시 소요되는 비용을 모두 고려하면 그 해석을 달리 해야 할 수도 있을 것이다. 즉, 환자가 건강보험진료비 부담으로부터 자유스러워짐에 따라 그 비용을 병실료 차액, 선택진료료와 같은 법정비급여 진료비나 임의비급여진료비에 대한 선택과 같은 미충족 의료수요를 해소하고자 할 것이다. 이런 점에서 예방적 조치와 악화방지 노력으로 발병을 줄일 수 있는 특정합병증의 발생이 적었던 것은 건강보험 외적인 의료의 투입에 대한 가능성을 시사하였다.

한편, 치료 결과의 개선을 합병증발병상태로 정의하여 분석하였으나 이는 치료 결과를 예측할 수 있는 간접 지표이므로 직접적인 치료 효과로 판단하기에 위험이 있을 수 있으며, 치료 결과의 측정 시점이 본인부담면제 정책이 적용된 2006년 이후 최소 1년에 최대 2년인 시점에서 측정한 것이므로 백혈병의 장기생존률을 고려할 때 시기적으로 빠른 시점이기도 하다. 그러나 질병치료 과정에서 고위험합병증의 발생은 매우 중요한 지표이며 이에 대한 치료가 백혈병 치료의 중요한 목표이므로 이 연구의 결과에 의미가 있다.

이 연구 결과에서는 만 6세 미만의 소아백혈병환자의 건강보험 입원진료비의 본인부담면제가 질병 및 환자 특성 상의 이유로 환자의 건강보험 의료이용량의 증가를 발생시키지 않았으나 소아백혈병환자의 치료 결과를 개선시키는데 효과가 있었음을 보여주었다. 다만, 건강보험 진료비 외에 환자가 부담하는 비용과 소아의 특성 및 의료기관 특성을 고려하고 직접지표를 적용한 치료결과를 평가한 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

[영문]The purpose of this study was to analyze the impacts of younger children (less than 6years old) in-patients' copayment waiver policy - which began to be implemented since 2006 - on the medical services and outcomes for leukemia children.

To this end, the researcher divided into the two groups the leukemia children who had been hospitalized to be treated in 2006: one is beneficiary group and the other is non-beneficiary group. And thereupon, the researcher designed a case-control study to assess the impacts of the in-patients' copayment wavier policy on uses of the medical services in 2006 and outcomes of the medical treatment in 2007, focusing on the differences between the two groups. In addition, the researcher limited the leukemia children to the standard risk age and thereby, set such other variables affecting uses of the medical services and outcomes of the medical treatment as patients' gender and age (2~10), types of leukemia, whether they had been treated in 2005 (for division between new and old patients), period of treatment in 2006 (when the in-patients' copayment waiver policy began to be implemented), transplantation of hematopoietic stem cell and patients' fundus diseases (high-risk complications in 2005).

On the other hand, the researcher analyzed beneficiary and non-beneficiary groups' cases of hospitalizations, uses of outpatients' medical services and medical costs in 2006 when the in-patients' copayment waiver police began to be implemented, while comparing the outcomes of the medical treatment in 2007 between the two groups. And the conditions of complications were set as indices of disease conditions. The complications were classified into 20 types of the high-risk complications which could impede treatment of leukemia or lead to death, and among them, 5 types of complications were regarded as specific complications which could be relieved through preventive measures and treatment.

As s result of the regression analysis controlling other factors affecting uses of the medical services, the in-patients' copayment waver policy was found not to affect leukemia children's frequency and period of hospitalization, in-patients' medical costs, days of the visitations as outpatients, overall medical costs, etc. In addition, as a result of the regression analysis controlling other factors affecting the outcomes of the medical treatment, it was found that the in-patients' copayment waver policy had affected the outcomes of the medical treatment; the test group's average number of high-risk complications was 0.79 less and their average number of specific complications was 0.27 less than the control group's.

On the other hand, as a result of the regression analysis controlling other factors, it was found that AML (Acute Myeloid Leukemia) children's medical cost was 16,339,300won higher on average than ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia) children's one, while the patients who had hematopoietic cells transplantation paid 11,680,800 won higher than the control group. However, there were found no significant differences of frequency or period of hospitalization between the groups. Furthermore, the newer the patients were, their frequency and period of hospitalization and medical cost were higher. The factors affecting outcomes of the medical treatment were patients' age and their fundus diseases. The high-risk complications and the specific complications decreased by 0.22 and 0.07, per each increasing age unit. Namely, the younger the patients were, the outcomes of the medical treatment were poorer. And the group classified as highest risk of complications (those with their fundus diseases most serious) were subject more to high-risk complications (0.78) and specific complications (0.23), which meant that their prognosis would be poorest. However, there were found no significant differences of the outcomes of the medical treatment between low-risk and middle-risk complications.

The in-patients' copayment waver policy for the children less than 6 years old had significant impacts on the outcomes of their medical treatment. Anyway, such findings may well also suggest a problem of the horizontal equity between the beneficiary group and non-beneficiary group under the health insurance system which should ensure people's rights for the medical services.

The finding that the in-patients' copayment waver policy did not affect uses of the medical services may well be attributable to the assumption that the price elasticity of the medical services may be negligible in consideration of leukemia children's characteristics of diseases and their age, and that patients' right to decide on the medical services may be extremely limited in consideration of unelasticity of the physician-induced demands. In addition, due to the light financial burden for the medical cost under the current health insurance system, the price elasticity may not have been effective, which means that the current health insurance system may well insure the essential treatment of the leukemia. However, since this study was based on the payments from the health insurance, the results might be different when the uncovered medical costs and other costs for hospitalization were taken into consideration. Namely, as the patients are not burdened with the medical costs covered by the medical insurance system, their guardians may have paid more for the special sickbeds, selective treatment costs and other legal or arbitrary medical costs. On the other hand, the finding that the complications which could be relieved through preventive measures and medical interventions were less frequent may well suggest that it had been possible to provide for the medical services outside the health insurance.

On the other hand, this study defined improved outcomes of the medical treatment as conditions of the complications, but since the complications are only the indirect indices predicting the outcomes of the medical treatment, they might not be suitable as direct effects of the medical treatment. Moreover, since the timing of measuring the outcomes of the medical treatment was set at 1~2 years after 2006 when the in-patients' copayment waver policy began to be implemented, it might be earlier considering the long-term survival rate of leukemia. Anyway, as the high-risk complications are very important indices in the process of treatment and their treatment may be an important goal of treating the leukemia, the results of this study may be significant.

All in all, this study found that the in-patients' copayment waver policy had no significant impacts on uses of leukemia children's uses of the medical services due to the characteristics of the disease and patients but had significant impacts on the outcomes of their medical treatment. Merely, it is hoped that this study will be followed up by future studies which will take into consideration other medical costs than paid by the patients as well as characteristics of younger patients and medical institutions to assess the outcomes of the medical treatment using some direct indices.