Outcome after curative resection for a huge (≥10cm) hepatocellular carcinoma

Abstract

[한글]도입: 최근 방사학적 진단기술의 발전과 고 위험 군을 대상으로 광범위한 검진으로 초기 간세포암의 발견이 증가하고 있지만, 아직도 진행된 상태에서 진단되는 간세포암을 흔히 경험하게 된다. 유럽과 미국의 간연구회는 5cm 이상의 간세포암의 경우 절제 후 높은 재발률과 불량한 예후로 인해 수술적 절제보다는 내과적 치료를 권고하고 있다. 그렇지만 최근 보고에서는 10cm 이상의 간세포암의 절제 후 5년 생존율이 20-35%로 다른 치료보다는 월등한 결과를 보고하고 있다. 이에 저자들은 10cm이상의 거대 간세포암환자들의 수술 후 성적 및 예후인자를 분석하였다.

방법: 1996년 1월부터 2006년 8월까지 세브란스병원에서 간세포암으로 진단받고 근치적 절제술을 시행 받은 497명의 환자를 수술 전 영상 검사 및 절제된 조직 병리검사에서 종양의 크기가 10cm 이상이었던 환자군 (group A)과 10cm 미만이었던 환자군 (group B)으로 분류하였다. 두 군간 임상 병리학적 특징, 수술방법 및 합병증, 일차 재발 형태 그리고 무병 및 전체생존율을 비교하였고, 또한 10cm 이상 환자 (group A)에서 근치적 절제 후 무병 및 전체생존율에 관여하는 예후인자를 분석하였다. 종양의 육안적 형태는 대한간암연구회의 분류를 이용하여 팽창결절형과 팽창결절형이 아닌 형태(다결절융합형, 결절주위파급형, 침습형) 즉, 두개의 이분형 변수로 분류하였다.

결과: Group A는 50명 group B는 447명의 환자가 해당되었다. ICG R15%의 평균값이 group A에서 더 낮았고, AFP이 1000IU/mL이상인 경우, 간경변이 동반되지 않은 경우, 현미경적 혈관침범이 있는 경우가 group A에서 통계학적으로 의미 있게 더 많았다. Group A에서 대량간절제가 더 많이 시행되었고, 수술 중 평균 출혈량과 수혈의 빈도 또한 Group A에서 더 많았지만 수술 후 합병증 및 사망률은 두 그룹간 차이가 없었다. 두 그룹간 초기 재발 형태를 비교해 보았을 때 간내 재발형태 (결절형 재발, 다발성 재발, 침윤성재발)의 빈도 분포는 차이가 없었으나 간외재발 및 12개월 이내 초기 재발은 group A에서 많이 발생하였다. Group A의 1년, 3년 및 5년 무병생존율은 49.0%, 38.6% 및 38.6%로 group B의 72.7%, 53.1% 및 45.4%에 비해 통계학적으로 의미 있게 낮았다 (p=0.028). 1년, 3년 및 5년 전체생존율 또한 group A에서 70.0%, 50.2% 및 40.2%로 group B의 91.3%, 77.2% 및 65.9%에 비해 의미 있게 낮았다 (p<0.001). 간세포암이 10cm 이상인 group A에서 절제 후 전체 생존율에 관여하는 인자를 분석해 보았을 때 다변량 분석에서 종양의 육안적 분류형태(p=0.030, Hazard ratio=2.653 [95% Cl, 1.101-6.396])가 유일한 예후 인자로 나왔다.

결론: 10cm 이상 거대 간세포암은 10cm 미만 간세포암보다 공격적인 임상 양상 및 수술 후불량한 예후를 보였다. 그렇지만 5년 전체 생존율이 38.6%로 기존의 다른 치료 보다 월등한 결과를 보여 이런 환자에서 적극적인 수술적 절제가 필요하며 팽창결결형 간세포암인 경우 절제 후 가장 양호한 결과를 기대할 수 있을 것이다.

[영문]Introduction: Despite recent advances in imaging modalities and widespread application of screening programs, occurrence of huge hepatocellular carcinomas (HCCs) with a diameter of 10 cm or more remains common. Recent studies have reported improved perioperative and long-term outcomes over initial postoperative results of huge HCC. The purpose of this study was to investigate the surgical outcomes in patients with huge HCC and to identify any subgroups that would be likely to benefit from hepatic resection.

Methods: From January 1996 to August 2006, 497 patients who underwent curative resection were divided into groups with huge (≥ 10 cm) HCC (n=50, group A) and patients with smaller tumors (n=447, group B). Clinicopathological features, operative procedures, morbidity, initial recurrence pattern, and long-term outcomes were compared between the two groups. In addition, we investigated prognostic factors for survival after resection in group A. All tumors in group A were classified as either nodular type or non-nodular type.

Results: Group A patients had a higher incidence of α-fetoprotein at more than 1000 IU/mL, microscopic vascular invasion, and advanced AJCC stage tumors. The mean indocyanine green retention rate at 15 minutes was higher in Group B patients. The proportion of patients with cirrhosis was higher in group B. Although group A patients received more major resections and had more intraoperative blood loss and a subsequently greater requirement for transfusion, the rate of morbidity and mortality were similar between both groups. The 1-, 3- and 5-year disease-free survival rates of group A were 49.0%, 38.6% and 38.6%, respectively, significantly lower than those of group B (72.7%, 53.1%, and 45.4%) (p=0.028). As for the initial recurrence pattern, the rates of extrahepatic recurrence and early recurrence (≤ 12 months after resection) were higher in group A. The overall survival of group A (70.0%, 50.2%, and 40.2% at 1, 3, and 5 years, respectively) was significantly worse than that of group B (91.3%, 77.2%, and 65.9%)(p<0.001). In group A, multivariate analysis revealed that the presence of nodular type tumors was the only good prognostic factor for overall survival after resection (p=0.030, Hazard ratio=2.653).

Conclusions: Huge HCCs exhibit a more aggressive clinical behavior and worse survival after resection compared with smaller tumors. However, because the outcome of surgical treatment is far better than that of non-surgical treatment, resection should be actively considered for patients with huge HCC. In addition, patients with a single nodular type tumor are the best candidates for surgical resection.