CT 보험급여 전후의 CT와 MRI 검사의 이용량과 수익성 변화

Abstract

[한글]

CT 검사에 대한 보험급여 전후 각각 1년 동안 CT 와 MRI 검사의 이용량 변화와 수익성변화를 분석하기 위하여 서울시에 소재한 Y 대학 S 병원을 대상으로 CT 와 MRI 검사 실적과 CT 와 MRI 검사실의 원가를 조사하여 분석한 결과는 다음과 같다.

1. 1996년 1월 1일부터 CT 검사에 대한 의료보험 급여가 실시되어 경제적인 부담이 줄어들자 1월부터 4월 까지 CT검사 이용이 증가하였고, 4월 하순 경부너 CT 검사에 대한 보험자측의 심사통제 강화와 보험급여 인정기준이 발표되자 이에 순응하여 5월부터 CT 검사

이용이 통계학적으로 유의 하게 감소하였다.

2. CT 검사의 보험급여 이후 보험자에게 청구하녀 심사된 결과, 삭감율은 1월과 2월에 각각 50%와 40%이던 것이 3월과 4월은 각각 31%와 15%이고, 5월의 삭감율 11%를 기점으로 6월 이후에는 전체진료비의 평균삭감율 수ㅗ준으로 감소하여 정상화 되었다.

3. MRI 검사의 이용량 변화를 보면, CT 검사의 보험급여 초기에는 특이한 변화가 없다가 CT 검사에 대한 급여인정 범위가 제한되자 의료보험 비급여인 MRI 검사 이용이 통계학적으로 유의하게 증가하였다.

4. CT검사와 MRI 검사의 상호관계를 보면, CT 검사의 보험급여 이전 CT와 MRI 검사의 이용량 변화는 거의 없어 두 검사가 상호 수평적 관계를 유지하였다. 그러나 CT 검사의 보험급여 이후 심사통제가 강화되면서 CT 검사 이용은 감소하고 MRI 검사 이용은 증가하였다.

5. 환자특성별 이용량의 변화를 보면, CT 보험급여 이후 심사기준과 급여 기준이 직접 적용되는 보험환자보다 아무런 제약을 받지 않는 일반환자의 CT 검사 이용이 더 많이 감소되었다.

6. CT 검사의 수익성 변화를 보면, 보험급여 전과 비교하여 CT 검사 이용은 연간 5,471 건을 더 검사하고 32.7%를 더 조업하여야 손익분기점을 이룰 수 있었고 CT 검사 수익의 경상이익율은 31.6% 감소하여 이익기여가 현저히 낮아졌으며 보험급여 후에 CT 수익 경상

이익율은 24.4% 안전율은 39.6%이 었다.

7. MRI 검사의 수익성변화를 보면, CT 검사의 보험급여 전과 비교하여 MRI 검사 이용은 연간 2,011건을 더 검사하고 9.2%를 더 조업하여야 손익 분기점을 이룰수 있었다. 이것은 MRI 촬영기 증설에 따른 원가부담이 요인이지만 CT 검사의 보험급여 후에 MRI 검사 이용이 증가하고 수가도 인상하여 MRI 검사 수익의 경상이익율은 18.5% 증가하였다. 그리고 MRI 검사 수익의 경상이익율이 62.8%이고 안전율이 43.1%인 것을 보면, 비급여인 MRI 검사에 대한 수입의존도가 높았다.

8. CT와 MRI 검사의 경상이익 변화를 보면, CT보험급여 전보다 CT 검사의 경상이익은 연간 23억 2천 8백만원 감소한 반면 MRI 검사의 경상이익은 연간 8억 1천 5백만원 증가하여 CT와 MRI 검사의 전체 경상이익은 15억 1천 3백만원 감소하였다.

이상의 결과를 종합해보면, 보험급여 이후 CT검사 이용량은 증가하다가 보험자측의 심사통제가 강화되자 CT 검사 이용량은 감소하였고 대조적으로 MRI 검사 이용량은 증가하였다. 이에 따라 CT 검사의 이익은 감소하였고 MRI 검사의 이익은 증가하였지만 CT 와 MRI 검사의 전체 이익은 감소하여 이익보전을 하지 못하였다. 그리고 보험급여 후에 CT 검사 이용량 감소와 낮은 보험수가로 인하여 CT 검사 수익의 경상이익이 현저히 감소하였으나 경상이익율이 24.4%이고, 안전율이 39.6%인 것은 대도시 지역 3차진료기관의 95 연도 의료수익 경상이익율이 - 4.6%인 것을 감안하면 CT 검사료의보험수가가 다른 수가 항목보다 저렴하게 책정되었다고 할 수 없다.

이 연구에서 제시된 결과에 비추어 앞으로 고가장비에 의한 비급여검사를 보험급여로 확대할 때에는 미리 보험급여 세부인정기준이 발표되어 보험급여 후에 이용량 증가나 심사 삭감으로 인한 병원의 손실이 없도록 하여야 하겠으며 급여확대시마다 수가차이로 인한 손실을 병원이 모두 감수하게 할 것이 아니라 수가항목간의 상대가치 개선과 적정수준의 의료보험 수가 유지가 필요하다.

이 연구는 서울의 한 대학병원을 대상으로 하였디 때문에 일반화 하기에는 제한점이 있으나, CT검사의 보험급여가 병원경영에 미치는 영향을 분석하여 문제를 제기하였다는 점에서 의의가 있다. 앞으로 이 연구의 제한점을 보충한 심층적인 추가 연구들이 시도되기를 바란다.

[영문]

In order to analyze the shifts in the volume and profits of Computed Tomography(CT) and Magnetic Resonance Imaging(MRI) utilization for a year before and after the implementation of insurance coverage for CT, this study has been undertaken examining CT & MRI cost data from 'Y' University Hospital situated in Seoul, Korea.

Following are the results of this study:

1. The medical insurance payment for CT, implement on January 1, 1996, increased CT utilization from January 1996 to April 1996 due to lower payment on patient side. However, from May 1996 to the year's end,statistical review of numbers of CT cases clearly show a significant decrease as a result of strengthened medical cost reviews and the new 'Detailed standards for approval of CT' announced near the end of April 1996 by the insurer.

2. Since the implementation of insurance coverage for CT,Ct fee reduction rates for reimbursements by the insurer to the hospital were 50% and 40% for January and February, respectively, and 31% and 15% for March and April, respectively. A significant point in the lowering of the reduction rate was reached in May at 11%; furthermore, since June the reduction rate fell below the average reduction rate for reimbursements for all procedures.

If the 'Detailed standards for approval of CT' had been announced before the implementation of insurance coverage for CT, CT utilization would not have been so high due to the need to meet those 'standards'. In addition, loss of hospital profits resulting from the reduction for reimbursements would not have occurred.

3. MRI utilization was unchanged when insurance coverage for CT was first instituted, but as a result of the increased procedural burdens and costs associated with the 'Detailed standards for approval of CT', MRI utilization (which is not covered by insurance)significantly increased. These conclusions

were evident after statistical study of utilization for the complete year.

4. The frequency of CT and MRI utiluzation was quite stable, prior to insurance coverage for CT, with CT utilization typically greater than MRI. But the strengthened medical cost reviews after the beginning of insurance coverage for CT resulted in CT decreasing and MRI increasing.

5. The shifts in volume by patient characteristics showed that the number of inappropriate case patients, according to the insurer's "standards for approval", decreased more than the number of appropriate case patients after the introduction of insurance coverage for CT. Therefore, the health insurance fee schemes for CT have influenced patient care.

6. The shifts in profits from CT utilization showed current income decrease of 31.6%. In order to match the pre-coverage profit level, 5,471 more cases per year would need to be seen and productivity would need to be increased by 32.7%. This profit decrease resulted from a decrease of CT utilization and low reimbursements. With insurance coverage, the ratio of current income from CT was 24.4%, and a margin of safety ratio was 39.6%. These ratios indicate that CT utilization fees for insured appropriate cases could not be considered inappropriate, as compared to overall financial performance of -4.6% in 1995 for

third tier hospitals in greatcities od Korea.

7. The shifts from MRI utilization brfore and after the introduction of CT coverage showed that in order to match pre-CT coverage profit levels, 2,011 more cases per year would need to be seen and productivity would need to be increased by 9.2%. The reasons for needing to increase the number of cases and productivity resulted from cost burdens created by adding new MRI units. But with CT coverage already begun, MRI utilization increased. Combined with an increase in the MRI fee schedule, MRI utilization showed current income increase of 18.5%. Current income ration of 62.8% and a 'margin of safety ration' of 43.1% for MRI utilization showed that the hospital relied on this non-covered procedure for profits.

8. The shifts in current income from CT and MRI utilization showed the current income from CY decreased by 2.328 billion Won while the current income from MRI increased by 815 milli on Won. Overall, these two togather showed the current income decrease of 1.513 billion Won.

In summary two phases were observed. Inticially, with reduced patient cost, CT utilization increased. Secondly, after a more rigorous patient screening process was required by the insurers, MRI utilization increased. In spite of an increase in MRI Utilization total revenue does not offset losses attibuted to a less profitable CT operation.

From these results, it can be concluded that if insurance is tobe expanded to include previously uncovered procedures using expensive medical equipment, detailed standards should be prepared in advance. The decrease in profits from the shifts in coverage and changes in fees is a difficult burden that should be shared, not carried by the hospital alone. Also, a new or improved fee schedule system shoul include revised standards between items listed and the appropriateness of the fee schedule should constantly be ensured.

This study focused on one university hospital in Seoul and is therefore limited in general applicability. But it is valuable for considering current issues and problems, such as the influence of CT coverage on hospital management. Future studies will hopefully expand the scope of the issues considered here.