흉강 내시경으로 관찰한 셋째, 넷째 갈비사이공간의 교감신경줄기의 국소해부학적 관계

Abstract

[한글]

땀과다증 수술 후 발생하는 출혈 및 재발은 수술 후 만족도를 감소시키는 주요한 원인이다. 이러한 요소를 줄이기 위해서는 교감신경절과 교감신경줄기 주위 혈관 구조의 해부학적 변이에 대한 분석이 매우 필요하고 본다.

이 연구의 목적은 손땀과다증 치료로 최근 많이 사용되고 있는 3번, 4번 교감신경 수술 시 중요한 해부학적 구조인 교감신경줄기의 주행, 교감신경절의 위치, 교감신경 교통가지의 유형, 갈비사이정맥의 크기 및 유형을 분석하고자 하였다.

2003년 5월부터 2004년 1월까지 흉강경을 이용하여 셋째, 넷째 교감신경 교통가지 절제술을 시행 받은 44명의 손땀과다증 환자를 대상으로 비디오를 통하여 교감신경줄기 주행, 교감신경절 위치, 교감신경교통가지 유형, 갈비사이정맥의 크기 및 유형을 기록하고 분석하였다.

갈비뼈를 지나는 교감신경줄기의 주행은 오른쪽의 경우 셋째, 넷째, 다섯째 갈비뼈에서 각각 안쪽형 47.7%, 머리 안쪽형 38.6%, 안쪽형 56.8%로 가장 많았으며 왼쪽에서는 머리 바깥쪽형이 각각 72.7%, 75%, 61.4%로 가장 많았다. 오른쪽 교감신경줄기의 주행이 왼쪽 보다 안쪽으로 주행하는 양상을 보였다.

교감신경절의 위치는 셋째 교감신경절의 경우 갈비사이 공간 중간에 위치하는 경우가 59.1%, 아래 갈비뼈 위쪽 경계에 위치하는 경우가 36.4%, 아래 갈비뼈에 존재하는 경우가 4.5%이었으며 넷째 교감신경절의 경우 갈비사이 공간 중간에 위치하는 경우가 18.2%, 아래 갈비뼈 위쪽 경계에 위치하는 경우가 44.3%, 아래 갈비뼈에 위치하는 경우가 37.5%로 관찰되었다. 전체적으로 교감신경줄기의 주행이 아래로 내려갈수록 교감신경절이 점점 아래쪽에 위치함을 알 수 있었다.

위쪽 교통가지는 셋째, 넷째 갈비신경에서 각각 48.9%, 45.5%에서 발견되었고 아래쪽 교통가지는 각각 8.0%, 6.8%에서 발견되었다. 중간 교통가지는 1예를 제외한 모든 예에서 발견되었다.

큰 갈비사이정맥은 셋째, 넷째 갈비사이에서 오른쪽은 36.4%, 68.2%, 왼쪽은 2.3%, 4.5%에서 각각 발견되었다. 특히 수술 중 정맥 파열의 가능성이 높은 앞쪽 주행 갈비사이정맥은 오른쪽의 경우 셋째, 넷째 갈비사이에서 27.3%, 15.9%, 왼쪽의 경우 4.5%, 0%에서 각각 발견되어 우측 수술 시 출혈의 위험 빈도가 많을 것으로 생각되었다.

수술 중 출혈 합병증을 예방하고 높은 수술 성공률을 위하여 주위 혈관을 포함한 교감신경줄기의 해부학적 구조에 대한 이해와 수술 시 교감신경절의 위치 및 교통가지의 변이를 확인하여 수술에 임하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

[영문]Perioperative bleeding and persistent sweating after sympathetic surgery are main factors of immediate postoperative dissatisfaction. Anatomical investigation of sympathetic trunk and its vascular structure are necessary to decrease perioperative bleeding and persistent sweating.

The purpose of this study is to investigate the anatomical variations and the vascular structures at the levels of the 3rd and 4th sympathetic ganglia which are target of sympathetic surgery in the treatment of palmar hyperhidrosis, and to develop more ideal operation method.

From June 2003 to January 2004, forty four patients with palmar hyperhidrosis underwent bilateral T3, 4 ramicotomy via video assisted thoracoscopic surgery. The operative findings of T3, T4 sympathetic ganglia, rami communicantes and intercostal vein were recorded and analyzed with video images.

The most common pathway of right sympathetic trunk on the 3rd rib was head medial type (47.7%). That of symapthetic trunk on the 4th and 5th ribs was head medial (38.6%) and medial type(56.8%), respectively. On the left side, head lateral type was most common at all levels. The incidence of head lateral type on the 3rd rib was 72.7% and that of head lateral type was 75.0%, 61.4%, respectively.

The location of the 3rd ganglion was in the intercostal space (59.1%), upper border of the 4th rib (36.4%), and on the 4th rib (4.5%), and the location of 4th ganglion was in the intercostal space (18.2%), upper border of the 5th rib (44.3%), and on the 5th rib ( 37.5%). There was "downward shift" in position as the thoracic symapthetic trunk descends.

Superior rami was found in 48.9% at the 3rd ganglion level and 45.5% at the 4th ganglion level. Inferior rami at the third and the fourth ganglion was found in 8.0% and 6.8%, respectively, and middle rami was found in all cases except one.

A large intercostal vein at right 3rd and 4th intercostal space was found in 36.4%, and 68.2%, respectively in 2.3%, and 4.5% on the left respectively. Intercostal vein of anterior crossing type at right 3rd and 4th intercostal space was founded in 27.3% and 15.9% respectively, however, there were only 2 cases of anterior crossing type on the left side.

In conclusion, careful dissection and confirmation of target sympathetic ganglion, rami communicantes and vascular structures of sympathetic trunk are necessary in order to decrease perioperative bleeding and persistent sweating.