과반사성 신경인성 방광에서 방광 내 무수 C 신경 섬유 차단제와 찬물 유발 요류동태검사

Abstract

[한글]

척수손상 후 발생하는 신경인성 방광의 치료는 다양한 임상양상에도 불구하고 방광내압을 낮게 유지하고 무실금 상태의 배뇨가 중요한데 특히 배뇨근 과반사를 보이는 환자에서는 더욱 중요하게 생각되어 진다. 이러한 목적으로 항콜린성 작용이 있는 oxybutynin의 경구투여가 주로 사용되어져 왔지만 항콜린성 약물을 최대용량으로 사용해도 배뇨근 과반사가 억제되지 않는 경우도 있어, 최근에는 항콜린성 약물 또는 무수 C 신경섬유 차단제인 capsaicin 또는 resiniferatoxin을 방광 내 주입하는 치료방법이 시도되고 있다. 과반사성 신경인성 방광에서 방광 내 무수 C 신경섬유 차단제의 주입 치료 후 효과의 평가는 임상적 배뇨양상의 변화와 요류동태검사를 통해 보고 되는데, 요류동태검사는 일반적으로 실온의 생리식염수를 이용하여 방광 내 기계적 수용기와 유수 Aδ신경섬유가 관여하는 배뇨반사의 기능을 평가하는 고식적 요류동태검사와, 온도의 변화 및 동통성 자극(nociception)으로 인해 유발되는 구심성 무수 C 신경의 활성도를 측정할 수 있는 찬물 유발 요류동태검사로 구분된다. 많은 연구들에서 무수 C 신경섬유 차단제의 주입을 통한 과반사성 신경인성 방광의 치료 후 효과의 평가 시 고식적 요류통태검사를 통해 효과를 증명하고 있지만, 척수손상 후 발생하는 과반사성 신경인성 방광의 경우 방광으로 들어가는 구심성 신경섬유가 유수 Aδ신경섬유에 의한 반응보다 무수 C 신경섬유의 활성화에 의한 반응이 주 기전으로 작용하기 때문에 치료 효과의 판정 시 구심성 무수 C 신경이 관여하는 배뇨반사를 평가할 수 있는 찬물 유발 요류동태검사를 시행하는 것이 이론적으로 합당하리라 생각된다.

이에 본 연구는 과반사성 신경인성 방광에서 방광 내 무수 C 신경 섬유의 활성도를 측정할 수 있다고 알려진 찬물 유발 요류동태검사를 통해 무수 C 신경섬유 차단제인 resiniferatoxin 사용 후 치료 효과를 판정하고자 하였다.

연구대상은 척수손상으로 신경인성 방광을 보이며 고식적 요류동태검사 및 찬물 유발 요류동태검사에서 배뇨근 과반사가 확인된 15명을 대상으로 하였다. 방광 내 resiniferatoxin 치료 전 및 치료 후에 찬물 유발 및 고식적 요류동태검사를 통해 최대방광용적, 방광순응도, 최대배뇨근 압력, reflex volume 및 reflex volume ratio를 측정하였고 임상적 배뇨 양상 기록을 통해 치료 전,후의 임상적 최대방광용적, 도뇨시 배뇨량, 일회 요실금의 양, 총 수분섭취량을 측정하였다.

본 연구의 결과는 다음과 같다.

1. 모든 대상 환자군에서 방광 내 resiniferatoxin 치료 전 고식적 요류동태 검사 및 찬물 유발 요류동태검사에서 배뇨근 과반사를 보였고 reflex volume ratio는 평균 0.45±0.22였다.

2. 방광 내 resiniferatoxin 치료 후, 고식적 요류동태검사상 최대방광용적, 순응도, 최대 배뇨근 압력은 통계적으로 의미 있는 변화를 보이지 않았다

3. 방광 내 resiniferatoxin 치료 후, reflex volume ratio는 치료 전 0.45±0.22에서 치료 후 0.75±0.35로 통계적으로 유의하게 증가하였다 (p<0.05). 치료 후 reflex volume ratio의 변화를 보면 3명(20%)의 환자에서 구심성 무수 C 신경섬유의 활성도가 소실되었고, 8명(53.4%)의 환자에서 구심성 무수 C 신경섬유의 활성도가 감소되었으며, 4명(26.6%)의 환자에서는 변화가 관찰되지 않았다.

4. 방광 내 resiniferatoxin 치료 후, reflex volume ratio의 증가를 보인 환자군의 경우 reflex volume ratio의 변화가 없거나 감소를 보인 환자군보다 환자의 평균 연령 및 치료 전 고식적 요류동태검사상 reflex volume(RVw)이 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.05).

5. 방광 내 resiniferatoxin 치료 후, 도뇨시 배뇨의 양, 임상적 최대 방광용적은 치료 전과 비교하여 증가하는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었고, 일일 요실금의 양은 감소하는 경향을 보였으나 통계적 유의성은 없었다.

이상의 결과로 보아 척수손상으로 인한 과반사성 신경인성 방광에서 방광 내 resiniferatoxin 치료는 무수 C 신경섬유의 활성도를 감소는 시키지만 완전히 억제할 수 없었다. 그러므로 배뇨근 과반사를 효과적으로 억제하기 위해서는 다른 보완적인 치료법이 필요하리라 생각되며 resiniferatoxin 치료 시 적절한 적응증 및 치료 용량 등에 대한 추가적인 연구가 필요하리라 생각된다.

[영문]The treatment of neurogenic bladder in spinal cord injured patients has been focused on the reduction of intravesical pressure and urinary incontinence, particularly in patients with overactive neurogenic bladder and oral anticholinergic drug has been used to reduce the intravesical pressure. But in some patients at maximal dosage have little beneficial effects on the reduction of intraveiscal pressure and moreover, side effects can make these drugs intolerable for long term use. Recently intravesical capsaicin or resiniferatoxin therapy has been tried for the patients unresponsive to the oral anticholinergics. The drug mechanism of capsaicin or resiniferatoxin is to desensitize the unmyelinated C afferent fiber that is activated by nociception or temperature. Therefore, this study was designed to investigate the effectiveness of unmyelinated C fiber blocker(resiniferatoxin) in the treatment of overactive neurogenic bladder by ice water provocative urodynamic study which can evaluate the activity of unmyelinated C fiber. Fifteen spinal cord injured patients with overactive neurogenic bladder confirmed by conventional and ice water provocative urodynamic studies were recruited as subjects. Maximal bladder capacity, compliance, maximal detrusor pressure, reflex volume and reflex volume ratio in conventional and ice water provocative urodynamic studies were measured before and after intravesical resiniferatoxin therapy.

The results were as follows.

1. Before intravesical resiniferatoxin therapy, all the patients showed overactive neurogenic bladder in both conventional and ice water provocative urodynamic studies and mean reflex volume ratio was 0.45±0.22.

2. After intravesical resiniferatoxin therapy, maximal bladder capacity, compliance, maximal detrusor pressure in conventional urodynamic study did not changed.

3. After intravesical resiniferatoxin therapy, reflex volume ratio was significantly increased (p<0.05). Among 15 patients, 3 patients (20%) showed complete suppression of unmyelinated C fiber activity, 8 patients (53.4%) showed reduction of unmyelinated C fiber activity and 4. patients(26.6%) showed no change or increase of unmyelinated C fiber activity.

4.Comparison of reflex volume ratio before and after intravesical resiniferatoxin therapy showed that mean age and reflex volume (RVw) in conventional urodynamic study was significanlty higher(p<0.05) in patients with increase of reflex volume ratio than with no change or decrease of reflex volume ratio.

5.After intravesical resiniferatoxin therapy, volume of catheterization, clinical maximal bladder capacity, volume of incontinence did not changed.

In conclusion, this study suggests that resiniferatoxin reduced, but did not completely suppress unmyelinated C fiber activity in the treatment of overactive neurogenic bladder. So we consider another complementary therapeutic method for effective suppression of unmyelinated C fiber activity in the treatment of overactive neurogenic bladder and further study for appropriate indication and therapeutic dose of resiniferatoxin.