의약품에 대한 진료비 심사업무의 전산화 시스템 개발에 관한 연구

Abstract

[한글]

의료보험 진료비심사는 요양기관에서 청구한 진료비에 대하여 적정한 지 여부를 점검하는 것으로 우리나라같이 행위별수가제(Fee-for-service)를 택하고 있을 경우 적정진료에 대한 통제장치로 진료비에 대한 심사를 계속할 수뿐이 없으며, 이에 따라 진료비 심사에 대한 공정성과 타당성 문제로 요양기관과 보험자간에 계속 마찰이 발생하고 있고, 아울러 심사물량의 급속한 증가로 인하여 현행 심사형태로는 소화해 내기가 한계에 다달았음을 누구도 부정할 수 없다.

이에 전문가 시스템에 의한 전산심사의 모형개발을 통해 전산심사의 가능성을 타진해 보고자 우선 실제심사에서 가장 조정건수가 많고 적용되고 있는 기준이 가장 복잡한 약제에 대하여 전산심사모델을 만들어 '94년 7월 진료비 청구분 중 10개 종합병원의 3개 단일

상병(정상분만, 당뇨병, 고혈압)에 대하여 직접 심사에 적용시킨 결과, 기존 심사요원이 심사한 것과 전산심사한 것은 큰 차이가 있었으며(p<0.01), 또한 기존 심사요원이 심사한 것과 재심사한결과 역시 크게 달랐다(p<0.01). 그러나 심사규정을 엄격히 적용하여 재심

사한 것과 전문가 시스템을 이용한 심사결과와는 비슷한 결과가 나타났으며(p>0.01), 이는 결국 심사요원이 심사한 것이 문제인 것으로 나타났다.

이를 분석해 보면, 각 적응증에 따른 용법·용량을 세부적으로 적용하지 못한 전산심사의 한계도 있으나, 대부분 기존심사요원들이 심사시 누락하거나 심사적용기준이 서로 상이하여 발생한 것으로 심사요원에 의한 심사의 한계를 단적으로 보여준 것으로 생각되어

진다.

따라서 본 연구를 통하여 전산심사의 가능성을 충분히 보여주었을 뿐 아니라 앞으로 계속 연구하여 상용시스템화되면 인건비 및 시간을 충분히 절약할 수 있을 것으로 생각되며, 나아가 현행제도하에서 발생되고 있는 각종 문제점이 전산심사를 통하여 상당 부분 해결 가능하리라 여겨진다.

그러나 이를 위해서는 전산심사에 필요한 전 의약품의 자료(효능·효과, 용법·용량 등)가 데이타베이스로 구축되어 있어야 하고, 특히 보건복지부 허가사항인 효능·효과가 상병 및 증상으로 표기되어 있어 상병의 경우 큰 문제가 되지 않으나 증상의 경우 이를 상병으로 연결하기가 엄청난 작업일 뿐 아니라 이해당사자간에 충분한 검토가 이루어져야 실용화가 가능하며, 아울러 다양한 심사기준 및 사례를 데이타베이스에서 지원하는 언어로 완벽하게 구현하여야 하는 등 앞으로 해결해야 할 검토과제가 너무나 많을 것으로 사료된다.

[영문]

The purpose of review system for medical insurance is in screen whether the insurance claim is in line with the review criteria. At present, the "fee-for-service" system in Korean is too complicate to review all claims on a manual base. As a result, there have been continuous conflicts between the medical

institutions and the National Federation of Medical Insurance. Furthermore, this problem is increasingly more serious as a number of claims continue in increase.

In an effort to review claims data in an efficient manner, this study proposed a prototype information system for reviewing claims for 3 diseases (normal delivery, diabetes mellitus, and hypertension) using drug database. In addition, this system

was validated by comparing the results from this system with the actual data. The results showed that there were significant differences between the actual review results and the results from the computerized system(p<0.01). Also, significant differences were noted between the actual review results and the results from the re-evaluated data by the reviewer. Contrary to the previous testing, the results from the re-evaluation by the reviewer was not significantly different from the results from the system(sensitivity ; 72.4%, specificity; 97.7%, and positive

predictive value: 77.8%). This shows that the information system was as reliable as the carefully reviewed manual system, but it was more reliable than current manual system.

Another advantage of using the computerized review system is that it can help reduce personnel cost and processing time. In addition, large part of conflicts with the medical institutions can be reduced if the system uses reasonable rules that are validated by the medical community. In order to further improve review capability of the system, it is important to construct a comprehensive drug database which matches drugs with diseases. Moreover, flexible and comprehensive rule-base should also be developed to account for all cases.