입원 필요성 여부와 재원기간의 적절성 평가

연세대학교 보건대학원

병 원 행 정 학 과

박  현  주

입원 필요성 여부와 재원기간의

적절성 평가

지도 유승흠 교수

이 논문을 보건학석사 학위논문으로 제출함

1999년    12월    일

연세대학교 보건대학원

병 원 행 정 학 과

박   현   주

박현주의 보건학석사 학위논문을 인준함.

심사위원                  인

심사위원                  인

심사위원                  인

연세대학교 보건대학원

1999년 12월   일

감사의 말씀

이 논문이 완성되기까지 미천한 저에게 능력을 부여하신 하나님께 영광과 존귀를 돌립니다.

대학원의 과정을 거치는 동안 알고있는 작은 지식들을 잘 정리할 수 있게 도와주시고 새로운 지식을 더 하게 해 주셨으며 이 연구를 위하여 지도교수로서 세심하게 지도해 주시고 깊은 배려를 아끼지 않으신 유승흠 교수님께 깊은 감사를 드립니다.

논문의 심사를 맡아 여러 가지로 지도 편달 해 주신 김성규 교수님과 전기홍 교수님께도 감사를 드립니다.

생각지도 못했던 대학원에 진학할 수 있도록 이끌어 주신 김모임 교수님의 사랑과 지도 편달에 진심으로 감사를 드립니다.

통계를 도와주신 지선하 교수님, 최귀숙 선생님, 김숙영 선생님께도

감사합니다.

이제 2년 반의 과정을 무사히 마치고 부족하지만 감히 논문을 내 놓을 수 있기까지 저를 도와주시고 지지해주신 여러분들에게 깊은 감사를 드리며 실장님을 비롯한 적정진료관리실 여러분들, 특히 많은 수고를 마다하지 않은 문주영 선생께 감사를 드립니다.

저에게 생명을 주신 New York에 계신 부모님과 형제들, 그리고 특별히 많은 수고와 지지를 아끼지 않았던 Santa Barbara의 가족들, Samuel, Tony, Andrew에게 이 논문을 드립니다.

1999년 12월

박현주 올림

차      례

국 문 요 약	ⅲ

Ⅰ. 서  론	1

1. 연구의 배경	1

2. 연구의 목적	2

Ⅱ. 이론적 배경	3

1. 미국 의료이용도 관리의 배경	3

2. 한국 의료이용도 관리	8

3. 한국 의료이용도 관리와 미국 의료이용도 관리의 비교	9

Ⅲ. 연구 방법	11

1. 적절성 판단도구	11

2. 적절성 및 부적절한 재원이유	11

3. 연구대상 및 자료수집 방법	12

4. 변수의 정의와 측정방법	14

5. 분석방법	15

Ⅳ. 연구 결과	16

1. 적절성 여부평가	16

입원의 적절성	16

재원의 적절성	16

2. 부적절성 여부평가	22

부적절한 재원일의 요인분석	22

수술별 부적절한 재원일의 요인분석	23

단축 가능한 재원일의 빈도	26

Ⅴ. 고 찰	27

Ⅵ. 결 론	32

참 고 문 헌	34

부 록	36

영문초록	48

표 차례

표 1. 수술별, 성, 지역, 연령, 재원기간과 재원의 적절성과의 관계	18

표 2. 수술별, 성별과 재원의 적절성과의 관계	19

표 3. 재원의 적절성에 유의하게 영향을 미치는 요인	19

표 4. 각 수술별, 나이, 재원기간과 재원의 적절성과의 관계	20

표 5. 질병별 단축 가능한 재원건수 및 일수	23

표 6. 질병별, 이유별 단축 가능한 재원일수 및 건수 분포	24

표 7. 질병별 단축 가능한 재원일수의 분포	25

그림 차례

그림 1. 질병별 단축 가능한 재원일수의 분포 -------------------- 26

국 문 요 약

이 연구는 입원과 재원의 적절성을 평가하고 의료 이용의 부적절성 정도에 영향을 미치는 요인을 구명하고자 한 대학병원에서 유방절제술, 갑상선절제술, 위절제술을 위하여 입원 하였던 253명의 환자들을 대상으로 1997년 6월1일부터 7월31일까지 2개월 동안 재원 중 검토를 통하여 수집하여 분석하였는바 그 주요 결과는 다음과 같다.

첫째, 모든 입원은 적절한 것으로 판정되었다.

둘째, 재원의 적절성은 총 253건 중 85건(33.6%)이 적절하게 평가 되었고 부적절한 재원건수는 168건 이었으며 부적절한 재원일수로 판단된 736일은  단축 가능한 재원일로 다음 6가지로 구분하였다. 외래에서 시행 가능한 검사들을 입원해서 시행한 경우가 45%, 의사의 퇴원 지시후 환자가 퇴원을 거부한 경우 2.2%, 주말에 입원하여 별 처치 없이 보내다가 월요일에 수술을 시행 한 경우 2.9%, 퇴원이 가능하였으나 특별한 이유없이 늦어진 경우가 1.5%, 내과로 입원하여 외래에서 가능한 검사를 마친 후 외과로 전과하여 수술을 받은 경우 47.7%, 입원 후 외출이나 외박한 경우 0.8%였다.

이상의 결과들을 종합하면 환자에게 양질의 진료와 좋은 치료결과를 얻기 위해서는 서비스의 지연을 막고 진료과정의 문제점을 발견하고 측정하여 보다 나은 진료과정을 계획하면 재원일수들을 줄일 수 있는 가능성을 제시할 수 있었다. 앞으로 단축 가능한 재원일수들을 추적하여 정확한 이유를 구명하고 해결하기 위하여 의료진들이 팀을 만들어 개선하도록 노력 한다면 좀 더 나은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 아울러 우리나라에서 사용할 수 있는 평가지침을 개발하여 부적절한 입원과 재원의 요인을 구명하고 통제할 수 있는 정책이 마련되어야 할 것이다.

Ⅰ. 서  론

1. 연구의 배경

지난 10여년간 소득증대와 의료보장 확대 실시로 인하여 의료기관 이용의 재정적인 장벽이 낮아지면서 의료 이용량은 급속히 증가하고 특별히 양질의 의료 서비스를 받고자 하는 국민의 욕구는 날로 늘어나고 있다.

1989년 전국민의료보험제도 실시 후 모든 사람들이 의료서비스를 받을 수 있게 됨으로써 국민 복지향상에는 많은 기여를 하였으나 의료이용자들은 필요 이상으로 의료를 이용하는 현상도 일어나게 되었다.

의료보험이 시작된 이후 진료비 지불제도로 20년간 적용 되어온 현행 행위별 수가제 하에서는 많은 문제점들이 파생되어왔다. 특히 전국민의료보험 실시 이후 보험 재정에 대해 정부에서는 의료에 대한 통제를 강화하였는데

(유승흠, 1998) 예를들면, 요양 취급기관의 강제 지정, 의료보험 수가에 대한 정부 고시 가격의 설정, 진료비 심사, 본인 부담금의 조정, 의료보험 환자의 의뢰체계의 도입등을 들 수 있다. 그러나 진료량이 늘어야 수익도 증가되는 현행 지불제도 하에서 의료기관들은 낮은 수가로 인한 경영의 어려움을 진료량을 극대화하거나 수익성이 높은 항목 또는 비급여 분야에 투자를 집중시킴으로 극복해 왔기 때문에 전체 진료비는 빠른 속도로 증가하고 있다(한국보건의료관리연구원, 1997).

행위별 수가제도로 인한 과잉진료, 의료의 오용, 남용등의 의료서비스의 왜곡을 바로잡고 의료 서비스의 이용량을 통제하는 경우, 의료 이용량의 증가를 완화시킬 수는 있지만 의학적인 측면으로 볼때에 불필요한 의료 이용 뿐만 아니라 필요한 의료 이용까지도 억제하는 결과를 초래할 가능성이 있다. 따라서 의료서비스의 필요성 여부에 대한 판단은 매우 중요하다.

1999년에 실시 된 입원기간 단입제, 약제비의 인하등으로 병원들은 이미 경제적인 타격을 받고 있으며 내년에 실시 될 질병별 지불제도의 도입, 의약분업등으로 더 많은 경제적인 압박을 받을 수 있다. 현재 많은 3차 진료기관들이 부적절한 입원과 재원기간으로 입원대기 적체 현상이 일어나고 있으며 평균 재원일수는 길어지고 장기재원 환자의 문제도 날로 심각해 지고 있다.

입원과 재원의 적절성을 평가하는 의료 이용도관리는 1981년부터 우리나라의 병원 표준화 심사항목에는 있으나 대부분의 병원들이 실제적으로 행하지 못하고 있는 실정이다.

의료 이용도 관리란 양질의 환자진료를 유지하면서 진료기관의 궁극적 목표점에 성공적으로 도달하기 위하여 효과적인 비용으로 진료내용을 계획하고, 조직하고, 지도하고, 조절하는 일체의 활동을 말한다(Brown, 1998).

이 연구에서는 한 대학병원에서 1997년 6월1일부터 7월31일까지 2개월간 시행하였던 의료 이용도 조사를 통하여 수술환자의 입원과 재원의 적절성을 평가하고 부적절한 입원과 재원에 영향을 미치는 요인들을 적고자 한다. 그 결과는 재원기간 단축 방안 수립에 필요한 참고 자료가 되리라 생각한다.

2. 연구의 목적

입원과 재원의 적절성을 평가함으로써 불필요한 의료이용을 억제할 수 있는 제도를 마련하는데 도움이 되는 것을 목적으로 한다.

이 연구의 구체적인 연구목적은 다음과 같다.

첫째, 입원의 적절성을 평가한다.

둘째, 재원기간의 적절성을 평가한다.

셋째, 의료이용의 부적절성에 영향을 미치는 요인을 구명한다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 미국 의료이용도 관리의 배경

1960년대에 시작된 미국의 의료 이용도 조사는 입원의 적절성과 재원의 적절성을 검토하는 것이었다. 병원은 진료비용에 근거하여 지불되었기 때문에 의료이용의 개선을 위한 노력을 할 필요가 없었다.

1970년대에 첨단 의료기술의 확산이 일어나기 시작함으로써 병원들은 가장

첨단의 기계들을 갖추어야만 했다. 따라서 의료비는 상승되었고 정부는 더 이상 상승되는 의료비를 감당할 수가 없게되자 드디어 이것을 통제하기 시작하였는데 그 대책으로 1983년 선불상환제 (Prospective Payment System)가 시작되었고 그로 인하여 병원은 경제적 위기를 맡게 되었다. 진료비는 환자의 진단에 의하여 미리 책정되었고 병원을 감사하는 기관에서는 부적절한 입원이나 재원은 진료비 지급을 취소하였다(NAHQ, 1995).

의료 이용도 조사는 이용도 관리로 바뀌게 되었는데  과거의 소극적인 과정에서 적극적인 과정으로 바뀌면서 의료의 비효율적인 것을 알아낼 뿐 아니라 제거하는 것까지를 말하며(Brown, 1998)미국 병원협회에서 정의한 의료 이용도 관리는 양질의 환자진료를 유지하면서 의료기관의 궁극적 목표점에 성공적으로 도달하기 위해 효과적인 비용으로 진료내용을 계획하고, 조직하고 지도하고 조절하는 일체의 활동을 말한다(Brown, 1998).

1972년 Public Law 92-603에 의하여 설립된 PSRO(Professional Standard Review Organization)는 Medicare, Medicaid 환자들에게 양질의 진료가 서비스 되었는지의 여부와 진료의 적절성 등을 검토함으로써 불필요한 의료이용과 서비스로부터 환자들을 보호하기 위한 최초의 검토 체제이었다.(NAHQ, 1995)

PSRO는 1982년 TEFRA(Tax Equity and Fiscal Responsibility Act)에 의하여 설립된 PRO(Peer Review Organization)로 대체되었다.

PRO는 보건재정청과 계약을 맺고 65세 이상의 노인들이 가지고 있는 Medicare환자들에게 양질의 진료가 이루어 졌는지의 여부와 입원과 재원의 적절성을 평가하는 민간 기관이다.

PRO 와 사보험의 진료비 지급 취소로 인하여 의료 이용도 관리의 필요성은 높아졌다. 사보험들은 적극적인 이용도 관리를 통한 비용 절감에 대하여

발표하였고 대부분 환자가 입원하기 전에 입원의 적절성에 대하여 검토하고

수술이 필요한 경우 다른 의사의 의견을 들어봐야 하며 퇴원계획이 잘 이루어 지고 있는지의 여부 등을 검토하여 부적절할 때에는 청구비의 일부분 만을 지불하였다. 또한 지불되지 않은 금액에 대하여는 환자에게도 청구하지

못하게 하였다. 이로 인하여 의료 이용도 관리는 더욱더 중요한 역할을 차지하게 되었고 병원 직원들, 의사들 그리고 환자들까지도 이전까지의 생각을 바꾸어 예전같이 병이 완전히 회복될 때까지 병원에 꼭 있을 필요는 없다는 것을 깨달아야만 했고 재원일수를 줄이는 것이 강조되기 시작하였다(NAHQ, 1994).

오늘날 여론들은 더욱더 효율적인 자원의 이용을 요구하고 이것은 의료개혁을 위한 운동을 불러 일으키고 있다. 이런 것들을 볼 때 포괄적인 이용도 관리제도의 계속적인 요구는 명백한 사실이며 앞으로 어떤 기관이나 체제의 생존에 많은 영향을 미칠 것이다. 최근에는 비용절감의 노력에도 불구하고 보건의료비는 계속적으로 상승하고 있고 이제는 보건의료비를 통제하지 못하면 세계시장에서 경쟁하지 못하게 되었다.

1) 의료 이용도 관리의 목적

의료이용도 관리의 목적은 과소 진료와 과잉 진료 또는 비효과적인 진료의 원인이나 결과를 발견하고 문제를 해결하기 위한 것이며 이용도 관리의 범주에는 진료의 적절성에 관한 검토, 퇴원계획 조정, 과잉진료 또는 과소진료 평가, 진료의 질적문제 발굴, 진료상의 책임소재 발굴 등이 포함된다.

2) 의료 이용도 관리의 검토 방법

의료이용도 검토에는 입원 전에 검토하는 선행적 검토, 입원기간동안 검토하는 재원 중 검토, 퇴원 후 검토하는 소급적 검토, 특정 의료인이나 서비스를 선별하여 중점적으로 검토하는 선별적 중점 검토로 나눌 수 있다.

검토 방법으로는  입원 후 24 시간 내에(주말에는 48시간) 의무기록을 검토하여 기준에 따라 입원의 적절성을 검토하는 입원 검토와 재원기간 동안 기준에 따라 재원의 적절성을 검토하는 재원 검토로 나뉘어 진다.

3) 의료 이용도 관리의 구성요소

의료 이용도 관리는 입원의 적절성을 평가하고 질병의 경중도 평가 및 재

원의 적절성과 자원의 적절한 배치가 이루워 졌는지의 여부를 파악하는

것으로 구성되어 있다.

4) 검토기준의 종류

*   서비스 강도, 질병의 경중도, 퇴원검토 기준 - ISD Criteria

Interqual 이라는 회사에서 만든 기준으로써 대부분의 PRO와 많은

보험 회사들이 사용하고 있으며 신체의 각 부위별로 구분되어 있어

적용하기에 편리하다. 질병의 경중도는 입원 시 나타나는 환자의 증

세를 보며 서비스 강도는 치료의 종류와 빈도수를 설명한다.

ISD는 Interqual 이라는 회사에서 개발한 의료 이용도 검토 도구로써 현재 미국 전역에서 PRO와 많은 보험회사들이 사용하고 있다. ISD는 소아용과 성인용으로 나누어지며 일반적 진료와 특수 진료로 나누어 진다. ISD Criteria 는 입원과 재원의 필요성을 진단적이고 치료적인 측면에서 측정 가능케 하는 의료 이용도 기구이다. 또한 신체의 부위별로 나뉘어져 있어서 병에 따라 하나의 질병의 경중도와 서비스 강도가 기준을 만족하면 입원과 재원의 적절성에 맞게된다. 어느 하나도 만족하지 못하면 부적절한 것으로 판단된다.

*   적절성 평가기준 (Appropriateness Evaluation Protocol, AEP)

하루하루의 진료의 적절성을 평가하는 기준으로 의료서비스, 간호서비스, 환자상태 이렇게 3부분으로 나뉘어 진다.

*   퇴원 평가 기준

임상적으로 환자가 회복되어 퇴원할 수 있는 정도를 알 수 있는 기준이다.

*   재원기간 기준

실제 재원일수를 진단명, 수술, 나이 등을 감안하여 계산한 것으로

보건재정청의 평균 재원일수와 CPHA(Commission on Professional and Hospital Activity)에 의해 개발된 PAS(Professional Activity Study) 2가지가 있다.

이와 같은 적절성 판단도구 중 현재 미국에서 널리 사용되고 있는 방법으로는 ISD Criteria와 AEP(Appropriateness Evaluation Protocol), SMI(Standardized Medreview Instrument, 이하 SMI)가 있다. 이 도구들의 신뢰도 및 타당도를 비교 연구한 결과에 의하면 SMI는 AEP와 ISD에 비하여 신뢰도와 타당도가 낮다(Stumwasser, 1990).

4) 단축 가능한 재원일수(Avoidable Hospital Days)

단축 가능한 재원일수는 부적절한 재원일수에 포함되며 입원환자에게 아무런 서비스가 제공되지 않았거나 입원하지 않고도 시행될 수 있는 서비스가 제공된 경우 또는 서비스 지연의 결과로 인하여 생긴다.  비효율적인 시술 계획은 직원의 생산성을 저하시키고 시술 준비가 제대로 안 되었거나 기술부족으로 시술을 다시 해야 할 경우 병원은 많은 경제적 손실을 보게 된다. 예상보다 필요 이상으로 오랫동안 병원에 머물게 되면 위험도가 높아지게 되고 결국 질적인 문제를 유발하게 된다.(Baschon, 1995)

지연의 이유는 다음과 같이 크게 나눌 수 있다.

병원 측 지연 요인

- 검사 준비가 제대로 되지 않아서 검사가 지연 된 경우

- 검사나 투약이 적시에 이루어지지 않은 경우

- 기술의 부족으로 검사나 시술을 다시 해야 하는 경우

- 기계의 고장

- 검사나 시술결과가 적시에 보고되지 않은 경우

- 퇴원계획의 지연

의사 측 지연 요인

- 협의 진료를 빨리 지시하지 않은 경우

- 협의 진료가 빨리 이루어지지 않은 경우

- 외래에서 할 수 있는 검사를 입원 시켜서 한 경우

- 환자를 적시에 퇴원 시키지 않은 경우

- 비 합리적인 입원

- 수술 며칠 전에 입원시킨 경우

- 시술을 24시간보다 더 전에 계획한 경우

- 치료가 늦어지는 경우

환자나 가족 측의 지연 요인

- 퇴원을 꺼려하거나 거절할 경우

- 환자의 상태를 가족들이 받아들이지 못할 경우

- 퇴원계획을 반대할 경우

단축 가능한 재원일은 병원에 많은 경제적인 손실을 주게될 뿐만 아니라

환자의 만족도에도 큰 영향을 미친다. 또한 불필요한 의료이용으로 인하여

정작 병원에 입원해야 하는 많은 환자들은 적절한 치료를 적시에 받지

못하게 되므로 단축 가능한 재원일은 의사들만의 문제가 아니라 병원전체

직원들이 팀을 이루어 합심해서 노력해야 할 과제이다(ACS Bulletins, 1999).

2. 한국의 의료 이용도 관리

대한 병원협회가 1980년에 병원표준화 사업을 채택하고 1981년부터 수련병원 실태조사와 통합하여 118개 수련병원을 대상으로 표준화심사를 시행하면서 부분적이지만 양질의 의료관리 개념과 프로그램을 공식적으로 도입한 것으로 볼 수 있고(유승흠, 1993) 우리 나라에서 이용도 조사라는 용어가 사용되기 시작하였다.

현재 이용도 조사는 적정진료보장과 함께 병원표준화 심사의 조사평가부문으로 분류되어 있다. 이용도 조사 부문은 병원의 병상 규모에 따른 구분에 관계없이 현지 심사 시 준비사항을 포함하여 총 13개 항목으로 구성되어 있다. 심사 항목은 미국의 의료기관 신임제도를 담당하는 병원신임 합동위원단 (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)의 기준을 근간으로 마련된 것으로 병원의 이용도 조사, 계획, 실행 및 평가 활동을 점검하도록 구성되어 있다. 그러나 우리나라에서 이용도 관리는 진행되지 못하고 있는 실정인데 그 이유는 의사들의 진료양상과 관련 될 수 있기 때문에 아주 예민한 부분일 뿐만 아니라 부적절한 입원이나 재원에 대한 기전이 미약하기 때문이다.

현재 DRG 시범사업에 참여한 의료기관들은 의료보험연합회에서 미국의 PRO와 같이 시범사업 기간동안 모니터링을 실시하고 있으므로 의무적으로 부분적인 의료 이용도 관리를 하고 있다. 그 내용을 보면 착오청구, 과다징수, 입원과 재원의 적정성 평가, 의료의 질과 퇴원의 적정성 여부 등이며 (한국 보건산업 진흥원, 1999) 2000년 7월에 DRG가 전국적으로 시행되면 의료 이용도 관리는 싫던 좋던 간에 지금부터 우리 모두가 준비해야 할 과제 중 하나이다.

3. 한국 의료이용도 관리와 미국 의료이용도 관리의 비교

1)심사 항목

미국의 이용도 조사 심사 항목은 예전에는 의료 이용도 항목이 따로 있었으나 1994년 이후 JCAHO에서 전체 항목을 5가지의 기능별로 크게 나누면서 Improving Organizational Performance Section에 합쳐지게 되었다.

현재 우리나라의 이용도 조사 심사 항목은 예전의 미국의 JCAHO항목을 그대로 가져왔기 때문에 우리나라 현실에 부적절하여 항목의 수정 또는 보완이 필요하다. 무엇보다도 대부분의 병원들이 이용도조사 항목 자체를 이해하지 못하고 있음에도 불구하고 심사를 받아야 하는 것이 큰 문제이다.

2)기준

현재 우리나라에서 사용할 수 있는 기준은 없으며 미국의 것을 그대로 적용 시키기에는 너무나 비 현실적이다.

우리나라 실정에 맞는 기준을 개발하는 것이 시급한 문제이다.

3)검토 제도

미국에서는 이용도 관리 제도가 의무적으로 시행되고 있는 반면 우리나라는 표준화심사 항목에 있기는 하나 실제적으로 DRG 시범사업 기관에서만 부분적으로 시행되고 있다.

4)감시(모니터링)체제

미국 PRO의 역할을 의료보험연합회에서 하고 있으나 PRO처럼 강력히  감시는 하지 못 하고 있으며 우리나라의 현재 의료이용의 왜곡된 행태나 낮은 의료수가로 파급 되고있는 제반 문제들을 고려할 때 적정 질의 유지 문제가 기대보다 어려울 수도 있으며 제도적인 감시체제가 되지 않을 때 의료서비스의 적정 질의 보장 문제는 DRG 제도의 성공적 운용의 가장 큰 걸림돌이 될 수도 있다.

미국의 감시체제는 질적인 문제에 초점을 두고 심할 경우 의사의 면허정지 까지 가고 있으나 우리나라의 감시체제는 DRG 시범사업으로 인하여 입원 중 점검사항, 퇴원 시 점검사항이 있어 개별 입원환자의 진료 기록부마다 성실히 기재하여야 하나 의료의 질 평가는 시범 요양기관의 자발적인 질 향상 활동을 유도하는 데 목적이 있으므로 이를 이유로 진료비 지급액을 환수하거나 기타의 제재조치를 취하지 않는다.

5)입원과 재원의 거부 제도

미국의 입원, 재원이 부적절할 때 거부편지를 환자에게 주고 있음으로 불필요한 입원, 재원을 막을 수 있으나 우리나라는 그런 제도가 되어 있지 않음으로 불필요한 입원, 재원으로 인하여 정작 병원에 입원해야 하는 많은 환자들은 입원대기를 해야 하며 필요할 때에 진료를 받을 수 없는 사례가 많다. 또한 불필요한 재원은 결국 장기 재원으로 되는데 환자를 강압적으로 퇴원 시킬 수 없으므로 병원들은 많은 곤란을 겪고 있다.

현재 우리나라에서는 많은 병원들이 있으나 환자 상태에 따라서 병원이 구별되어 있지 않으므로 심하게 아픈 환자부터 양로원이나 집에서도 치료가 가능한 경한 환자들까지 모두 같은 곳에서 치료를 받고 있다. 특별히 입원과 재원이 필요하지 않은 환자들이 병원에 재원하고 있는 경우가 허다하다.

앞으로 우리나라에서도 입원과 재원이 부적절한 경우 통제할 수 있는 정책이 마련되면 많은 의료의 오용과 남용을 막을 수 있을 것이다.

Ⅲ. 연구 방법

1. 적절성 판단도구

이 연구에서는 병원 입원 및 재원의 적절성 판단도구로 서비스 강도, 질병의 경중도, 퇴원 기준을 사용 하였다. 이 도구는 입원 시 나타나는 환자의 증세로 질병의 경중도를 보며 서비스 강도는 치료의 종류와 빈도수로 설명된다. 입원 기준은 하나 이상의 질병의 경중도와 하나 이상의 서비스 강도를 만족 시킬 때 적절한 것으로 판단하며 재원의 적절성은 매번 검토 시 하나 이상의 질병의 경중도와 서비스 강도를 만족 시켜야 적절한 것으로 판단된다.

2. 적절성 및 부적절한 재원의 이유

환자의 응급실 기록지, 입원 기록지, 진료 경과지, 간호 기록지, 처치 명령지, 검사 기록지, 수술 기록지, 마취 기록지, 퇴원 요약지등의 의무기록을 검토하여 입원 및 재원기간의 적절성을 판단하였다. 입원의 적절성 평가는 입원하여 수술을 필요로 하는 종양일 경우 질병의 경중도가 만족되는 것으로 판단하였고 전신마취를 필요로 하고 입원 환자에게만 적용할 수 있는 시술을 시행 한 경우 서비스 강도가 합당한 것으로 판단하였다.

재원기간의 적절성 평가는 입원에서 퇴원까지의 적절성을 평가하였는데 환자의 경중도에 따라 3일을 초과하지 않는 범위 내에서 각 검토자들이 기준에 맞추어 결정하여 다음 검토 날자를 잡고 그 날에 다시 검토하는 방법을 사용하였으며 퇴원 시 까지 검토하였다. 재원기간이 부적절할 때는 그 이유를 적었는데 우리 나라 에서는 아직 거부제도가 없기 때문에 부적절한 재원기간을 단축 가능한 날로 정의하였으며 크게 6가지로 나누었다.

의사 측 지연 요인으로는 외래에서 시행 가능한 검사나 처치, 협의 진료를 입원해서 시행 한 경우, 내과로 입원하여 외래에서 시행 가능한 검사를 실시한 후 외과로 전과하여 수술한 경우, 퇴원할 수 있었으나 이유없이 퇴원이 지연된 경우, 주말에 입원하여 특별한 처치 없이 지내다가  월요일이나 화요일에 수술한 경우였고 환자 측 지연 요인으로는 의사의 퇴원 지시가 있었음에도 불구하고 환자가 퇴원을 거부한 경우와 입원하여 외출이나 외박한 경우였다.

3. 연구 대상 및 자료수집 방법

1) 연구대상

우리나라에서 일반적으로 인정되고 있는 표준적인 진료를 행하고 있는

oo 대학교 병원을 대상으로 하였다. 동 병원은 서울 지역에 위치한 허가

병상수 약 1500 병상 규모의 대학병원으로 병상 점유율은 거의 100%

수준을 유지하고 있다.

정신과, 재활의학과, 산과, 소아과, 심혈관계 환자를 제외한 전 진료과에

1997년 6월1일부터 7월 31일 까지 2개월간 대상 병원에 재원 하였던

환자중 많은 수술명 순으로 10개를 뽑아 그중에서 산과, 소아과, 심혈관

계를 제외한 수술 중 3개인 유방 절제술, 갑상선 절제술, 위절제술 환자

총 253건을 대상으로 하였으며 입원시점에서 퇴원까지 재원 중 검토를

통해 추적하여 수집하였다.

본 연구에서는 입원 및 재원의 적절성 판단도구로 서비스 강도, 질병

의 중증도, 퇴원 검토 기준과 각 임상과에서 만든 평균 재원일수를 사      용 하였는데 기준을 그대로 우리나라에 적용할 경우 발생할 수 있는

문제의 보정을 위하여 수술 하루 전날 입원한 것은 적절한 것으로 판단

하였다. 또한 1997년 입원대기 시간을 단축하기 위하여 각 임상과에 해

당되는 질병과 수술 및 처치에 대하여 평균 재원일수를 임상교수들에게

문의하여 만들어진 병원기준을 적용하였다.

2) 자료 수집 방법

본 연구의 자료수집 결과는 다음과 같다.

I) 임상경력 3년 이상을 가진 간호사 3명을 간호부에서 지원 받아 1997     년 2월1일부터 5월31일까지 의료 이용도에 대한 훈련을 시켰다.

II) 의료이용도 예비조사로 1997년 2월17일부터 5월31일까지 입원환자

4121명에 대하여 조사하였다. 의료이용도 조사자료를 가지고 20여년간

이 부분에 경험을 가진 연구자가 재검토하여 수집 함으로써 여러명의

검토자를 이용할 경우 나타날 수 있는 평가자간 신뢰도의 문제를 최대      한으로 배제시켰다.

III) 본 조사는 1997년 6월1일부터 7월31일까지 입원환자 253명을 대상      으로 실시하였으며 연구자가 조사결과를 재 검토 하였다.

IV) 1997년 6월1일부터 7월31일까지 2개월동안 매일아침 원무과에서

전날 입원환자의 목록을 받아 입원 후 24 - 48시간(주말)내에 해당 병동     을 방문하여 환자의 의무기록을 검토하여 자료를 수집하였다. 입원 중      빠른 퇴원으로 검토에서 누락된 자료는 퇴원 후 의무기록을 통해 검토하     여 자료를 추가 수집함으로 누락을 최소화하였다. 전과 된 경우는 전과     된 병동을 추적하여 검토하였다.

4. 변수의 정의와 측정 방법

전체적인 재원의 적절성 여부를 보기 위하여 독립변수로는 수술명, 성,

지역, 나이, 재원일수, 단축 가능한 재원일수로 나누었고 종속변수는

재원일수의 적정여부로 나누었다.

5. 분석 방법

조사한 자료는 코딩을 한 후 SAS 통계패키지를 이용하여 분석 하였다.

전체 환자의 수술명, 성, 지역, 연령, 재원기간과 재원의 적절성과의 관      계를 알아 보기 위하여 Chi Square test를 시행하였고 각 수술에 대하      여 나이, 재원기간과 재원의 적절성과의 관계를 보기 위하여 t test를       시행하였다.

거주지역, 재원기간, 나이, 재원일의 초, 중, 하순, 네 독립변수간의 상      관성을 분석해 보기 위해 다중 Logistic 회귀분석을 시행하였다. 단축       가능한 재원일수는 각 수술별로 나누어 이유를 알아보고 건수와 재원일      수의 분포를 알아보기 위해 cumulative frequency를 시행하였다.

IV. 연구 결과

1. 적절성 여부 평가

가. 입원의 적절성

모든 환자를 대상으로 입원의 적절성을 평가하여 보았을 때 모든 입원은 100%(253/253)적절한 것으로 판단되었다.

나. 재원의 적절성

1) 재원건수의 적절성

모든 환자를 대상으로 재원의 적절성을 평가하여 전체 입원 253건        중 85건(33.6%)이 적절한 것으로 판단되었다. 성, 지역, 연령, 재원기간      을 독립변수로 하여 카이 제곱 검증을 해 본 결과 통계학적으로 유의성      을 보이는 것들은 수술명(p=0.001)과 성(p=0.001), 나이(p=0.003), 재원기      간(p=0.001)이었고 환자 거주지의 지역별 차이성은 유의한 차이를 보이      지 않았다(p=0.243).

수술명으로 보면 유방 절제술에서는 51건 중 27건이, 갑상선 절제술에      서는 92건 중 44건이 적절했으며 위 절제술에서는 110건중에서 12.7%

(14/110)만이 적절하게 평가되었다. 성에서는 남자의 부적절성 수준이       86.1%로 여자의 부적절성 수준인 56.3%에 비하여 매우 높았다. 연령에      서는 56세 이상이 87건으로 가장 많았고 적절성 수준은 40세 이하가        46.9%(38/85)로 가장 높았다. (표 1).

수술별로 남자와 여자를 비교해 볼 때 갑상선 절제술에서는 여자가 81      건으로 남자 11건에 비하여 7배가 넘었는데 이는 질병 자체가 중요한       요인이 될 수 있다. 위 절제술에서는 남자가 74건으로 여자 36건에         비하여 2배가 많았으며 특별히 부적절성이 91.9%의 높은 율을 보였는      데(표 2) 표 1에서 남자의 부적절성이 86.1%로 높게 나타난 이유는         위 절제술로 인한 것이었다.

재원의 적절성에 유의하게 영향을 미치는 요인을 알아 보기 위하여 독      립변수를 거주지, 재원기간, 나이, 재원일의 월초(1-10),중(11-20),하순        (21+)으로 하여 Logistic regression으로 분석해 본 결과 거주지, 나          이, 재원일의 초, 중, 하순은 유의성이 없었으나 재원기간에서는 유의성      을 보였고(p=0.0001)재원기간이 길수록 재원이 부적절할 확률이 20.7%

(odds ratio 1.207)증가하는 것을 보였다(표 3).

표 1 : 수술명, 성, 지역, 연령, 재원기간과 재원의 적절성과의 관계                                                                   단위:건(%)

독립변수               적절성       부적절성       합       P값

수술명

유방 절제술           27 (52.9)      24 (47.1)      51 (100)

갑상선 절제술         44 (47.8)      48 (52.2)      92 (100)     0.001

위 절제술             14 (12.7)       96 (87.3)     110 (100)

성

남자                 12 (14.0)        74 (86.1)     86 (100)

여자                 73 (43.7)        94 (56.3)    167 (100)    0.001

지역

서울                 43 (37.4)        72 (62.6)    115 (100)

그 외지역            42 (30.4)        96 (69.6)    138 (100)    0.243

연령

1  - 39              38 (46.9)        43 (53.1)     81 (100)

40 - 54              28 (32.9)        57 (67.1)     85 (100)    0.003

55 +                 19 (21.8)        68 (78.2)     87 (100)

평균(SD)            45.5 (13.3)       50.7 (13.9)     96.2(27.2)

재원기간

1 - 7                46 (53.5)        40 (46.5)      86 (100)

8 - 14               30 (36.1)        53 (63.9)      83 (100)   0.001

15 +                  9 (10.7)        75 (89.3)      84 (100)

평균(SD)             8.5 (7.2)       16.6 (9.2)      25.1(16.4)

표 2 : 수술별, 성별과 재원의 적절성과의 관계              단위 :건 (%)

독립변수            적절성      부적절성         합

유방 절제술

남자                    -            -

여자                27 (52.9)      24 (47.1)        51 (100)

갑상선 절제술

남자                 5 (45.5)       6 (54.6)        11 (100)

여자                39 (48.2)      42 (51.9)        81 (100)

위 절제술

남자                 6 (8.1)        68 (91.9)       74 (100)

여자                 8 (22.2)       28 (77.8)       36 (100)

표 3 : 재원의 적절성에 유의하게 영향을 미치는 요인

변수         회귀계수       표준오차       p값       odds ratio

거 주 지       0.5345          0.4079       0.1901        1.707

재원기간       0.1878          0.0334       0.0001        1.207

나    이       0.0184          0.0171       0.2826        1.019

재원일의

초, 중, 하순    0.0096          0.2485       0.9691        1.010

표 4 : 각 수술별, 나이, 재원기간과 재원의 적절성과의 관계

단위 : 평균(표준편차)

독립변수      적절성(표준편차)    부적절성(표준편차)       t

유방 절제술

나이             45.4 (10.9)          50.8 (8.4)          0.0575

재원기간          8.6 (3.8)           14.3 (4.6)          0.0001

갑상선 절제술

나이            41.5 (12.7)          42.0 (14.6)         0.8495

재원기간         4.4 (1.6)            6.2 (2.7)          0.0003

위 절제술

나이            58.5 (12.0)          55.0 (12.7)         0.3198

재원기간        21.3 ( 8.3)          22.4 ( 7.0)         0.6283

각 수술별로, 나이, 재원기간과 재원의 적절성의 관게를 t test로 분석 해 본 결과 유방 절제술에서 나이는 두 그룹간 유의한 차이는 보이지 않았으나 유의수준 가까이에 있었으며(p=0.0575) 재원기간에서는 유의한 차이를 보였다(p=0.0001). 유방 절제술의 평균 재원일수인 10일을 초과한 건수는 23건으로 내과로 입원하여 외래에서 시행 가능한 검사를 마친 후 외과로 전과되어 수술한 경우가 3건이었고 평균 재원일수는 8일이었으며 환자가 퇴원을 거절한 경우는 3건으로 평균 재원일수 12일, 외박 1건으로 재원일수 16일, 수술 후 감염 1건으로 재원일수 14일, 퇴원할 수 있었으나 지연된 경우 1건으로 재원일수 11일, 내과적 치료를 위하여 재원일수가 길어진 경우는 2건으로 평균재원일수는 14일, 화학요법 후 퇴원한 경우가 5건으로 평균 재원일수는 20일, 외래에서 가능한 검사를 입원해서 시행한 경우가 7건으로 평균 재원일수는 16일이었고, 총 23건의 평균 재원일수는 15.5일 정도였다. 갑상선 절제술에서는 나이에서 두 그룹간의 유의한 차이는 보이지 않았으나(p=0.8495) 재원기간에서는 유의한 차이를 보였다(p=0.0003). 갑상선 절제술의 병원 평균 재원일수인 6일을 초과한 건수는 17건 이었는데 이중 4건은 내과로 입원하여 외래에서 시행할 수 있는 검사를 마치고 외과로 전과하여 수술한 경우이며 평균 재원일수는 10일 이었고 수술 후 열이 난 경우는 3건으로 평균 재원일수가 11일 이었으며 혈압 조절이나 혈중 칼슘 조절등 내과적인 치료를 위하여 재원일수가 길어진 경우는 5건으로 평균 9.6일 이었으며 나머지 5건은 외래에서 가능한 검사나 처치를 입원해서 시행 한 경우로 평균 7.4일 이었다. 총 17건의 평균 재원일수는 9일 정도였으며 이는 갑상선 절제술의 부적절성 평균 재원일수와 거의 일치 하였다(표 4).

2) 재원일수의 적절성

입원환자 모두를 대상으로 평가하였으며 연 3496일을 분석하였다.

이중 2760일이 적절한 재원일로 평가되어 재원일의 적절성 수준은

79%였다.

2.  부적절성 여부 평가.

가. 부적절한 재원일의 요인 분석

부적절한 재원일로 판단된 736일의 부적절선 수준은 21.1%로 평가        되었다. 수술별로 보면 유방 절제술이 24건에 84일, 갑상선 절제술이 48     건에 75일, 위 절제술이 96건에 577일로 가장 높았다(표 5).

부적절한 재원일과 관련된 요인은 크게 6가지로 나누었으며 다음과 같     다. 외래에서 시행 가능한 검사를 입원해서 시행한 경우, 의사의 퇴원       지시 후 환자가 퇴원을 거부하여 입원기간이 길어진 경우, 주말에 입원     하여 월요일에 수술한 경우, 퇴원할 수 있었으나 퇴원이 늦어진 경우,       내과로 입원하여 외래에서 시행할 수 있는 검사를 다 마친 후 외과로       전과하여 수술한 경우, 입원하여 외박한 경우였다. 이중 내과로 입원하      여 외래에서 시행할 수 있는 검사를 마친 후 외과로 전과하여 시행한       경우가 47.7%(351/736)로 가장 컸다. 다음으로는 외래에서 시행 가능       한 검사를 입원해서 시행한 경우가 45.0%(331/736)였다. 다음으로는        주말에 입원하여 월요일에 수술한 경우가 2.9%(21/736), 환자가 퇴원       을 거부한 경우, 퇴원이 지연된 경우, 외박이 각각 2.2%, 1.5%, 0.8%        였다(표 6).

표 5 : 질병별 단축 가능한 재원건수 및 일수

유방 절제술   갑상선 절제술      위 절제술     계

건수               24               48               96        168

일수               84               75              577        736

평균일수(표준편차) 3.5 (1.91)        1.56 (1.13)         6.01 (3.25)

나. 수술별 부적절한 재원일의 요인분석

각 수술별로 보면 유방 절제술에서는 외래에서 시행할 수 있는 검사나 협의진료를 입원해서 시행한 경우가 44%(24/84)로 가장 많았고, 환자의 퇴원거부가 19%(16/84), 내과로 입원하여 외래에서 시행 가능한 검사를 실시한 후 외과로 전과하여 수술한 경우가 17.9%(15/84), 퇴원할 수 있었으나 지연된 경우가 13.1%(11/84)의 순서를 보였고 갑상선 절제술의 경우는 외래로 시행 가능한 검사나 협의 진료로 인한 경우가 58.7%(28/75)로 가장 컸고 주말 입원이 21.3%(16/75), 내과로 입원 후 외과로 전과하여 수술한 경우가 20%(15/75)의 순서를 보였다. 위 절제술의 경우는 내과로 입원하여 검사 시행 후 외과로 전과하여 수술한 경우가 55.6%(321/577)로 가장 높았고 외래로 시행할 수 있는 검사나 협의 진료를 입원하여 시행한 경우가 43.3%(250/577)였다(표 6).

표 6 : 질병별 이유별 단축 가능한 재원일수 및 건수 분포              단위 : 건,일수(%)

이유                  유방 절제술          갑상선 절제술              위 절제술

건수    재원일수        건수   재원일수         건수     재원일수

외래로 할 수

있는 검사나       12(50.0)    37(44.0)      28(58.3)    44(58.7)     49(51.0)    250(43.3)

협의진료로

인한 지연

외박, 외출         1(4.2)     2(2.4)         0(0.0)      0(0.0)        2(2.1)      4(0.7)

환자의 퇴원       3(12.5)   16(19.0)        0(0.0)     0(0.0)          0(0.0)      0(0.0)

거부

주말입원          2(8.3)     3(3.6)        16(33.3)    16(21.3)        1(1.0)     2(0.3)

내과로 입원하여

외래로 할 수      3(12.5)   15(17.9)        4(8.3)    15(20.0)       44(45.8)    321(55.6)

있는 검사후

전과되어 수술한

경우

퇴원할수 있었으나  3(12.5)   11(13.1)        0(0.0)     0(0.0)         0(0.0)      0(0.0)

지연된 경우

계            24(100.0)   84(100.0)     48(100.0)   75(100.0)     96(100.0)   577(100.0)

표 7 : 질병별 단축 가능한 재원일수의 분포              단위: 건수(%)

재원기간          유방 절제술        갑상선 절제술       위 절제술

1 - 2                10 (41.7)            40 (83.3)           14 (14.6)

3 - 4                 6 (25.0)             6 (12.5)           18 (18.8)

5 - 6                 7 (29.2)             2 (4.2)            26 (27.1)

7 - 8                 1 (4.2)              0 (0.0)            19 (19.8)

9 - 10                0 (0.0)              0 (0.0)            12 (12.5)

11 - 12               0 (0.0)              0 (0.0)             4 (4.2)

13 - 14               0 (0.0)              0 (0.0)             1 (1.0)

15 - 16               0 (0.0)              0 (0.0)             1 (1.0)

17 - 18               0 (0.0)              0 (0.0)             1 (1.0)

그림 1 : 질병별 단축 가능한 재원일수의 분포

다. 단축 가능한 재원일의 빈도

단축 가능한 재원일수의 빈도를 보면 하루 단축 가능한 경우는 26.8% (45/168) 로 가장 높은 비중을 차지했고 그 중 갑상선 절제술이 36건으로 가장 많았다. 또한 단축 가능한 재원일수의 빈도가 유방 절제술에서는 1일에서 7일 사이에 분포해 있었고, 갑상선 절제술에서는 1일에서 5일 사이에 분포해 있었다. 위 절제술에서는 1일에서 18일로 가장 넓게 분포해 있었지만 11일 이후는 그 빈도가 줄어 들었다.  특히 갑상선 절제술에서는 단축 가능한 재원일수 1일에 75.0%가 몰려 있었다(표 6, 그림 1).

V.  고 찰

이 연구는 수술 환자의 재원기간 적절성 평가와 부적절한 영향을

미치는 요인을 구명하는 데에 초점을 맞추어 재원기간에 1개 병원만을

연구대상으로 하였다. 다시 말하면 외부 변수 중에서 병원의 특성에

해당하는 변수를 고정의 방법을 이용하여 통제하였는데 이 방법은

외부 변수 통제에 효과적이기는 하나 연구결과의 일반화에는 문제가

있다는 단점이 있다. 외국의 경우 병원의 소재지, 교육병원의 여부, 병상 점유율, 병상수 등의 요인이 적절성 수준에 영향을 미치는 것으로 보고된 바 있고(Payne,1987)우리나라 에서도 입원 또는 수술의 적절성이 병원별로 차이를 보였다(신영수, 1991).

이 연구의 제한점으로는 첫째,  본 연구의 결과 자체를 그대로 다른 병원으로 확대하여 설명할 수는 없다. 둘째, 3가지 수술만을 대상으로 조사했으므로 전체 수술로 확대하여 설명할 수 없다. 셋째, 6월, 7월 2달만을 조사 하였으므로 전체 연도별의 변화라고는 할 수 없다. 그러나, 부적절한 재원에 영향을 미치는 요인등에 있어 제한된 해석은 가능하리라 생각된다.

부적절한 이용의 판단기준은 묵시적 기준과 명시적 기준으로 대변할 수 있다(Donabedian, 1982). 묵시적 기준은 검토자의 지식, 기술 및 판단에 따라 방법의 타당도가 변화하며(Donabedian, 1982) 평가자간의 판단의 일치도가 낮다(Gertman and Restuccia, 1981). 명시적 기준을 이용한 방법은 환자의 진단명에 따라 각 군의 환자에 대하여 다른 기준을 적용하는 진단별 접근법과 모든 환자에게 동일한 기준을 적용하는 진단에 무관한 방법으로 구분된다.

이 연구에서는 현재 미국 전역에서 PRO들이 널리 사용하고 있는 ISD Criteria를 선택하였다. 또한 임상 각 과에서 만든 병원 고유의 평균 재원일수 목록을 같이 사용하여 우리나라 형편에 맞추도록 노력하였다.

연구도구의 판단능력은 신뢰도와 타당도를 통하여 검증된다. ISD 항목에 포함되어 있지는 않으나 우리나라의 진료양상을 반영하기 위하여 수술 하루 전날 입원한 경우는 단축 가능한 재원일수에서 제외 시켰으며 결과를 병원 운영위원회에 보고하여 외과계 3명, 내과계 2명 총 5명의 임상교수들이 검토함으로써 도구의 타당도를 확인하였고 그 결과를 외과계 교수들과의 회의에서 발표하여 문제점들을 토의하고 도움을 청하였다.

이 연구에서는 부적절성을 반드시 병원에서 입원진료를 요하지 않는 환자의 입원 또는 재원, 단축 가능한 재원일을 포함하여 정의 하였기 때문에 연구결과의 해석에 주의를 요한다. 왜냐하면 외래에서 할 수 있는 서비스를 입원해서 하는 경우, 퇴원 후 할 수 있는 서비스를 입원시 하는 경우, 퇴원할 수 있으나 환자가 원하여 병원에 더 머무는 경우등 부적절한 재원의 완전한 제거는 현재 우리나라에서 정책화 되어 있지 않기 때문에 현실적으로 불가능 하기 때문이다.

연구대상 병원의 재원건수의 부적절성 수준은 66.4%(85/253)로 매우 높았 으며 부적절한 재원일의 부적절성 수준은 21.05%로 우리나라 1개 대학병원의 일부 진료과를 대상으로한 보고의 21.7%(신영수, 1991) 수준과 비슷했고 또 다른 대학병원의 1달간 재원환자 대상으로 시행 되었던 보고의 37.6%보다는 낮았다(이상일, 1993). 이는 특별히 수술시점의 부적절성이 높기 때문이었는데 이유로는 내과로 입원을 하여 외래에서 시행할 수 있는 검사를 마친 후 외과로 전과되어 수술을 시행하기 때문인 것과 통상적인 수술 전 검사 중 외래에서 시행할 수 있는 검사를 입원 후 시행하고 있는 것이 큰 원인들이 되었다.  특별히 위 절제술 환자들은 대부분 다른 병원에서 암으로 진단 되었음에도 내과로 입원하여 같은 검사들을 시행한 후 외과로 전원되어 수술하는 경우들 때문에 단축 가능한 재원일수가 가장 높았다(87.27%). 또한 외래에서 시행 가능한 검사를 입원 후 시행하는 이유로는 여러 가지가 있을 수 있으나 이는 조사 당시 외래 검사가 많이 지연되었기 때문이며, 입원대기가 거의 한달 이상으로 길었기 때문에 일단 입원하여 검사하는 것을 환자들이 선호하였기 때문이다. 이러한 문제는 연구대상 병원 뿐만 아니라 다른 병원에서도 많이 일어나고 있는 문제 중 하나이나 현 의료제도에서는 이러한 것을 억제할 수 있는 체제가 미약하다.

이상의 결과를 보면 상당한 규모의 병상이 부적절하게 이용되고 있으며 부적절한 재원기간은 재원일수가 높아지는 원인이 될 뿐만 아니라 이로 인하여 병원에도 경제적인 영향을 주고 환자에게도 추가적인 병원비용을 발생시키며 병원 감염과 같은 의원성 질환의 발생을 증가시킬 가능성이 있으므로(Wakefield, 1987) 결과적으로 다른 환자의 입원기회를 제한할 수도 있다.

유방 절제술은 총 51건으로 평균 재원일수는 11.3일이었는데 이중에서 단축 가능한 재원일수인 84일을 줄인다면 평균 재원일수는 9.6일이 되며 갑상선 절제술은 총 92건으로 단축 가능한 재원일수 75일을 줄일 수 있다면평균 재원일수 인 5.36일을 4.5일로 쉽게 줄일 수 있다. 또한 위 절제술은 총 110건으로 평균 재원일수는 22.3일 이었으나 단축 가능한 재원일인

577일을 줄인다면 평균 재원일수는 17일로 무려 5일 이상을 줄일 수 있는

가능성을 보였다. 부적절한 재원기간을 단축시키기 위해서는 첫째 서비스의 지연을 막아야 한다. 병원이 원인이 되는 지연은 병원 당국에서 해결해야 하며 행정 책임자들은 효율적인 운영과 직원들의 생산성에 책임을 지고 문제가 생겼을 때 해결하기 위한 개선점을 찾고 문제가 해결되도록 책임지고 노력해야한다.(Baschon, 1995) 의사로 인한 지연은 임상과와 행정 책임자들이 같이 노력하여야 하며 문제들을 잘 파악하되 병원에 끼치는 경제적인 손해도 포함시켜 임상과장 회의에서 보고 되어야 한다. 지연의 문제 중 어떤 문제들은 의사들의 교육을 통하여 해결될 수 있으나 어떤 문제들은 개인적인 면담이 필요하기도 하다. 환자나 보호자들로 인한 지연은 적극적인 퇴원계획을 통해서 감소될 수 있는데 앞으로 우리나라에서 적극적으로 활용되어져야 할 부분이다. 둘째, 입원을 대체할 수 있는 서비스가 개발되어야 하며 특별히 병원 내 자원의 합리적 배치는 절대적으로 필요하다.

앞으로 인구노령화와 가족구조가 핵 가족화 되어가고 있어 전체 의료자원의 효율성을 제고시키기 위해서는 노인 요양원, 방문 간호사 제도, 통원 수술 쎈터등 입원 서비스를 대체할 수 있는 서비스의 개발이 절대적으로 필요하다. 셋째, 이미 미국에서 사용되고 있는 입원과 재원의 거부제도가 개발되어 의사가 퇴원을 권했으나 환자가 원해서 병원에 머무는 일이 없도록 하는 것도 필요하다고 생각한다. 넷째, 효율적인 수술 예약제도, 자원의 합리적인 배치등으로 환자 진료 흐름을 원활히 해야한다. 이는 의료서비스 향상과 의료 자원의 효과적인 활용을 꾀하며 병상 배정을 잘 함으로써 수술 취소 율을 감소시키고(김문식 외, 1987) 환자 관리 체계를 개선함으로써 병상 이용의 효율성을 높일 수 있다. 이러한 것을 볼 때  우리 나라에서도 ISD Criteria와 같은 의료 이용 검토 도구를 활용하여 의료이용 관리 체계가 정착해야 할 것으로 사료된다. 의료 이용도 관리는 이미 1981년부터 병원 표준화 심사 요강에 항목으로 있으나 우리 나라 형편에 맞는 마땅한 검토 도구도 없고 외국의 도구를 우리 나라에 그대로 적용할 수 없는 이유로 제대로 행하여지지 못하고 있는 실정이다. 앞으로 2000년 7월에 포괄 수가제가 도입되면 의료 이용도 관리는 더욱 더 필요한 과제가 될 것이며 모든 의료진들이 팀웍을 이루어 부적절한 재원기간을 단축시키기 위하여 협조하여야 하며 무엇보다도 계속적인 교육을 통하여 강제적인 참여보다는 의료진의 이해와 도움, 그리고 자발적인 참여가 절대적으로 필요하다.

Ⅵ. 결   론

본 연구는 환자 질병의 중증도와 환자에게 요구되는 의료서비스의 강도를 기준으로 병원의 입원과 재원의 적절성을 평가하고 의료이용의 부적절성 수준에 영향을 미치는 요인을 알아내어 불필요한 의료이용을 파악 하고자 서울시내 일 대학병원에서 1997년 6월1일부터 7월31일까지 재원 하였던 모든 유방 절제술, 갑상선 절제술, 위 절제술 환자 총 253명을 대상으로 입원과 재원의 적절성을 평가하고 부적절한 재원에 미치는 요인을 입원 중 검토를 통하여 자료를 수집하여 분석한 결과는 다음과 같다.

모든 입원은 적절하였으나 재원은 전체 253건 중 85건이 적절하게 판단되었고 연 3496일 중 79% 인 2760일이 적절한 재원일 이었으며 736일은 단축 가능한 재원일 이었는데 크게 6가지로 구분되었다.

외래에서 시행 가능한 검사를 입원해서 시행 한 경우, 의사의 퇴원 지시 후 환자가 퇴원을 거부하여 입원기간이 길어진 경우, 주말에 입원하여 별 치료없이 지내다가 월요일에 수술 한 경우, 환자의 상태가 퇴원할 수 있었으나 퇴원이 늦어진 경우, 내과로 입원하여 외래에서 시행할 수 있는 검사를 마친 후 외과로 전과하여 수술한 경우였는데 위의 결과를 가지고 다음과 같은 결론을 얻었다.

첫째, 환자에게 양질의 진료를 제공하고 좋은 진료결과를 얻기 위해서는        서비스의 지연을 막고 진료과정의 문제점을 발견하고 측정하여

보다 나은 진료과정을 계획하여야 한다.

둘째,  단축 가능한 재원일수들을 추적하여 정확한 이유를 구명하고 해결

하기 위하여  모든 의료진들이 팀을 만들어 개선하도록 노력해야

한다.

셋째, 우리나라에서 사용할 수 있는 의료이용도 도구가 개발되어 의료 이        용 관리 체계가 정착되어야 한다.

넷째, 입원과 재원이 부적절한 경우 통제할 수 있는 정책이 마련되어야         한다.

이 연구의 제한점으로는 본 연구의 결과 자체를 그대로 다른 병원으로 확대하여 설명할 수는 없으며 3가지 수술만을 대상으로 조사했으므로 전체 수술로 확대하여 설명할 수 없고 6월, 7월 2달만을 조사하였으므로 전체 연도별의 변화라고는 할 수 없다. 그러나, 부적절한 재원기간에 영향을 미치는 요인들에 있어서 제한된 해석은 가능하리라 생각된다.

2000년에 실시 예정인 의약분업 및 질병별 지불제도 등으로 병원계는 지금보다 더 많은 경제적인 타격을 받게 될 것이며 입원과 재원의 적절성을 평가하는 의료이용도 관리는 더욱 더 중요한 역할을 차지하게 될 것이다.

이러한 연구를 통하여 다음과 같이 제언한다.

첫째, 우리나라 현실에 맞는 의료 이용도관리 표준화심사항목이 필요하다.

둘째, 우리나라 실정에 맞는 입원과 재원의 적절성을 평가할 수 있는

기준을 개발하는 연구가 시급하다.

셋째, 내과 환자를 포함한 입원환자 전체에 대한 의료 이용도 관리가

필요하다.

넷째, 부적절한 입원과 재원을 통제할 수 있는 거부체제가 있어야 하며

그러기 위해서는 의료 정책화가 필수 불가결하다고 하겠다.

참 고 문 헌

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부록

ISD Criteria(서비스 강도, 질병의 경중도, 퇴원기준)

*  질병의 경중도

환자 상태에 근거하여 입원해야 하는지의 여부를 결정하는 임상지표로 Clinical findings, Vital Signs, Imaging, ECG, Hematology, Chemistry, Microbiology등으로 나누어 진다.

1. Clinical Findings(임상소견)는 주 증상으로 신체 검사, 직접적인 관찰, 환자와 면담을 통해서 알 수 있다.

2. Vital Signs(활력증후)은 체온, 맥박, 호흡수, 혈압을 말한다.

3. Imaging은 진단 방사선, 초음파, 핵의학 검사들의 결과를 말한다.

4. ECG는 심전도 결과를 말한다.

5. Hematology(혈액검사)는 혈액과 관계된 검사 결과를 말한다.

6. Chemistry(화학적 검사)는 세포, 혈액, 분비물에 대한 화학적 분석검사 결과를 말한다.

7. Microbiology(미생물학 검사)는 혈액, 세포, 분비물에 대한 미생물요소에 대한 검사 결과를 말한다.

*  서비스 강도

치료의 종류와 빈도수를 나타내며 의사의 평가, 모니터링, 처치, 약물투여, 계획된 시술/수술로 나누어 진다.

1. 모니터링은 직접적인 관찰과 평가가 자주 필요한 임상적인 요소를 말한다. 예를들면 활력증후, 혈압, 체온을 측정 한다든가 소변 배설량 측정, neurovital sign등을 측정하는 것을 말한다.

2. 처치/투약은 약의 종류, 투여 경로등 입원이 꼭 필요한지의 여부를 평가하는 것을 말한다.

* 퇴원기준

퇴원기준은 2가지로 나누어지는데 하나는 clinical/functional로 환자 상태가 퇴원할 수 있는 정도 여부와 다른 하나는 option으로 치료가 병원이 아닌 다른 곳에서도 제공될 수 있는지의 여부를 평가 하는 것을 말한다.

* Scheduled Procedure

계획 된 시술이나 수술을 말한다.

입원 당일에 시행될 시술 또는 수술이며 부분적 또는 전신 마취를 필요로 하며 입원 환자에게만 적용할 수 있는 시술.

*  Acute Onset :  within 24 hours

*  Recent Onset : within 1 week

*  Newly Discovered : new finding this episode of illness

System  :   Generic  (Severity of Illness)

Clinical Findings(Recent Onset)

Sight loss, Aphasia, Paresis/Paralysis, Unconsciousness

Incapacitating pain

Vomiting/Diarrhea/Inadequate oral intake and one

* Serum Na ≥ 150

* Hct ≥ 60%/Hgb ≥ 20gm/dL

* Urine SG ≥1.030

* BUN ≥ 45/Creatinine ≥ 3mg/dL

* Absent bowel sounds

* Postural systolic BP drop ≥ 30

* Pulse ≥ 100/min at rest

Hematology(Newly Discovered)

Blood

Hct ≥ 15%/Hgb ≤ 5gm/dL  WBC ≤ 2,000cu.mm

Microbiology

Blood smear/culture positive for bacteria/fungi

Vital Signs(newly Discovered)

Oral T ≥ 104。F (40℃)

Oral T ≥ 102。F (38.9℃) and one

* WBC ≥ 18,000

* WBC ≥ 15,000 with ≥ 7% bands

Oral T ≥ 100.4。F(38℃) with neutrophil count ≤ 1,000

Sustained pulse ≥ 160/min

Resp. rate ≥ 26/min and pulse oximetry ≤ 85% on room air

Systolic BP ≥ 250

Diastolic BP ≥ 120

Postural systolic BP drop ≥ 50

Chemistry(Newly Discovered)

Blood

* Serum Na ≤ 123 or ≥ 150

* Serum K ≤ 2.5 or ≥ 6.0

* Arterial pH ≤ 7.30 or ≥ 7.50

* Arterial pO2 ≤ 60 on room air or pCo2 ≥ 50 on room air

* Presence of toxic level of drugs/chemicals

System  :  Generic  (Intensity of Service)

Rule

Physician evaluation ≥ 1x/24h (하루에 한번이상의 의사평가) and

Two from Monitoring and

One from Treatments/Medications or

Scheduled Procedure

Monitoring

Pulse, resp. rate, BP ≥ 6X/24h(하루에 6번 이상 측정)

Temp ≥ 6X/24h

Neurovital signs ≥ 6X/24h

Urine output ≥ 3X/24h

Pulse oximetry ≥ 3X/24h

Treatments/Medications(At least daily)

IV(postoperative) requiring≥30ml/kg of body wt in 24h(72hours post op)

IV/IM analgesics ≥ 4X/24h

IV analgesics/ Continuous drip

IV chemotherapy

IV/IM antiemetics

Discharge Screens

Clinical/Functional

Oral T ≤ 100。F (37.8℃) for last 24h withou antipyretic.

Calorie/Fluid intake meets nutritional needs.

Passing flatus/fecal material.

Voiding/Draining urine ≥ 400cc for last 8h.

Serum drug levels within acceptable range.

Patient/Caretaker demonstrates willingness and ability to:

* Administer prescribed medications.

* Assist with perform activities of daily living.

* Meet patient's physical and medical needs in a nonacute setting.

Treatment refused.

Options

Treatment/ Care/ Medication could be rendered in an alternate setting.

* Skilled Nursing Facility

* Rehabilitation Hospital/Unit

* Home care

* Hospice

* Outpatient

- Diagnostics

- Treatment

System  :   Gastrointestinal Tract and Abdomen

(Severity of Illness)

Clinical Findings(Recent Onset)

Gross blood in vomitus / stool / gastric aspirate

Intractable abdominal pain with

Amylase≥300 somogyi units/dL

Rebound tenderness

Penetrating wound of abdomen

Vomiting / Diarrhea / Inadequate oral intake

and one:

Serum Na ≥ 150

Hct ≥ 60% / Hgb ≥ 20gm/dL

Urine specific gravity ≥ 1.030

BUN ≥ 45 / Creatinine ≥ 3mg/dL

Absent bowel sounds

Postural systolic BP drop ≥ 30

Pulse ≥ 100/min at rest

Known liver disease and one :

Liver flap(asterixis)

Alterde level of consciousness

Ascites with oral T ≥101.6。F (38.6℃)

Imaging(Newly Discovered)

Bowel distention with air fluid levels

Free air under diaphragm

Contrast material in peritoneal cavity

Ruptured organ

Hematology(Newly Discovered)

Blood

Hct ≤ 27） / Hgb ≤ 9 gm/dL and

Actively bleeding

Platelets ≤ 50,000 cu. □ and

Actively bleeding

PT ≥ 1.5 x normal with active bleeding

APTT ≥ 1.5 x normal with active bleeding

Chemistry(Newly Discovered)

Blood

Serum Na ≤ 123

Serum Na ≥ 150

Serum K ≤ 2.5

Serum K ≥ 6.0

Arterial pH ≤ 7.30

Arterial pH ≥ 7.50

AST (SGOT) ≥ 500u/L

ALT (SGPT) ≥ 500u/L

Serum ammonia ≥ 10） upper limit of normal

Ca ≤ 7.5 □/dL with ECG changes consistent with Hypocalcemia

Presence of toxic level of drugs/ chemicals

Microbiology

Blood

Smear / Culture positive for bacteria / fungi

Ascitic fluid

Smear / Culture positive for bacteria / fungi

System  :  Gasrointestinal Tract and Abdomen

(Intensity of Service)

Rule

Physician Evaluation ≥ 1x/24h  and

Three from Monitoring   and

One from Treatments/ Medications

Monitoring

Pulse, Resp. rate, BP ≥ 6x/24h

Temp ≥ 6x/24h

Urine output ≥ 3x/24h / Weight ≥ 1x/24h

Hct /Platelets ≥ 1x/24h

PT/APTT ≥ 1x/24h

AST/ALT ≥ 1x/24h

Serum ammonia / K ≥ 1x/24h

Gastric drainage ≥ 3x/24h

Treatments/ Medications(At Least Daily)

Nasogastric suction / drainage

Tube feeding (initial)

Total parenteral nutrition (initial)

IV H2 blockers (eg. ranitidine HCL)

Fresh frozen plasma transfusion

Platelets transfusion

Packed red cells transfusion

Total Parenteral nutrition (long term)

Ventilator assistance

IV/IM antibiotics

IV antifungal agents

IV antiprotozoal agents

IV corticosteroids

IV chemotherapy

Discharge Screens

Clinical/Functional

Vomiting controlled

Pain controlled

Bleeding controlled for last 24h

Patient/caretaker demonstrates willingness and ability to

* Follow TPN protocol

* Clean/Care for stoma, appliance, feeding tube, drainage catheter

Options

Treatment/Care/Medications could be rendered in an alternate setting

* Skilled Nursing Facility

* Rehabilitation unit/Hospital

* Home care

* Hospice

* Outpatient

- Diagnostics

- Treatment

ABSTRACT

Evaluation of appropriateness for hospital

admission and continued stay

Hyun Ju Park

Department of Hospital Administration

Graduate School of

Health Science and management

Yonsei University

(Directed by Professor Seung Hum Yu, M.D., Dr. P.H.)

This study is to evaluate the appropriateness for the hospital

admission and continued stay and find out factors which affect the

inappropriate utilization of resources.

Concurrent review was performed on all Mastectomy, Thyroidectomy,

Gastrectomy patients which were total of 253 patients from June 1, 1997

to July 31, 1997 by using ISD criteria.

The results are as follow:

First, all admissions were appropriate.

Second, appropriateness of continued stay was 168 cases and 736days

out of 3496 days were avoidable hospital days which categorized in six

areas;

*  In patient procedure was performed which can be done as out

patient(45%).

*  Patient refused to be discharged after doctor's order(2.2%).

*  Weekend admissions(2.9%).

*  Lower level of care(1.5%).

*  Patient went out on pass(0.8%).

*  Admitted to the Internal Medicine and transferred to the department

of Surgery for surgical operation(47.7%).

In conclusion, It is necessary to prevent delay of service to provide

quality patient care and outcomes. We need to measure inconsistencies

and design more prudent care processes. More accurate and consistent

identification of avoidable days by tracking system are needed. then, we

can move ahead with interdisciplinary process improvement team to fix

what is really broken in the system. and most of all, we need to develop

our own review criteria so we can identify factors which can affect to

inappropriate admission and continued stay and solve those problems.