BMI와 사망수준과의 관련성

-강화 코호트 연구-

연세대학교 보건대학원

역학 및 질병관리학과

박    윤   희

BMI와 사망수준과의 관련성

-강화 코호트 연구-

지도  오 희 철  교수

이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함

1999년    12월    일

연세대학교 보건대학원

역학 및 질병관리학과

박  윤  희

박윤희의 보건학석사 학위논문을 인준함.

심사위원                  인

심사위원                  인

심사위원                  인

연세대학교 보건대학원

1999년 12월   일

감사의 말씀

부족한 사람이 학업의 길에 접어들어 많은 훌륭하신 스승님들을 만날 수 있었던 것은 저의 인생에서 큰 영광이자 자랑이었습니다.

우여곡절 끝에 논문을 시작해서 끝을 맺는 지금까지 제 자신의 부족함을 깨닫는 시간들이었습니다. 불가능했던 일들이 하나 둘씩 제자리를 잡아나가는 과정을 겪는 동안, 많은 것을 배우고 많은 것을 느끼는 거듭나는 시간들이었습니다.

부족한 저에게 지도말씀을 아끼지 않으시고 선뜻 강화자료를 사용하게 해주시고, 끝까지 이끌어주신 오 희철 교수님에 머리 숙여 감사의 뜻을 올립니다. 저에게는 교수님의 자상한 가르침을 받을 수 있는 것만으로도 큰 영광이고 기쁨이었습니다. 또한 통계분석에서부터 세세한 곳까지 바쁘신 중에도 일일이 지도말씀을 아끼지 않으셨던 이 순영교수님께도 진심으로 감사의 말씀을 올립니다. 이 논문을 완성하기까지 교수님의 한 말씀 한 말씀이 저에게는 길을 비춰주는 등불이었습니다. 미련한 학생의 서툰 글 한귀절 한귀절을 꼼꼼히 보아주셔서 논문다운 논문으로 만들어 주신 손 태용교수님께도 진심으로 감사를 드립니다.

이 논문이 나오기 까지 도와주신 많은 분들, 특히 윤 수진선생님, 김 소윤선생님, 최귀숙선생님 등 훌륭하신 선생님들의 도움이 없었으면 지금의 자리가 불가능했으리라 여겨집니다.

논문을 쓰도록 배려해 주신  아주대학교 김 효철교수님과 김 현수교수님, 엄애현선생님께도 감사의 말씀을 올립니다.

그 와중에 폐렴으로 입원했던 우리 아들 진호에게 엄마노릇도 제대로 못해 가슴 쓰린 사과를 전하며, 모든 것 제쳐두고 딸의 논문을 위해 달려오신 부모님과 남편에게 감사의 말씀을 올립니다.

1999. 12.

박 윤 희 올림

<차  례>

국 문 요 약	i

Ⅰ. 서  론

1. 연구의 배경	1

2. 연구의 목적	2

II. 이론적 배경	3

1. BMI와 사망	4

2. 흡연과 사망	6

3. 음주와 사망	7

III. 연구방법

1. 연구자료 및 대상	10

2. 변수의 정의와 측정수준	10

3. 연구 및 분석의 틀	13

IV. 연구 결과

1. 연구대상자의 일반적 특성	15

2. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교	17

3. 일반적 특성에 따른 사망수준의 비교	21

4. 혼란변수의 통제후 BMI와 사망수준과의 관계	25

V. 고찰

1. 연구자료 및 방법에 대한 고찰	30

2. 연구결과에 대한 고찰	32

VI. 결론	36

참 고 문 헌	38

영 문 초 록	46

<표 차 례>

표 1. BMI와 사망과의 관련성에 관한 연구들	4

표 2. 변수의 정의와 측정수준	12

표 3. 연구대상자의 일반적인 특성	16

표 4. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교-남자	18

표 5. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교-여자	20

표 6. 일반적 특성에 따른 사망수준의 비교-남자	22

표 7. 일반적 특성에 따른 사망수준의 비교-여자	24

표 8. Proportional hazards regression분석을 이용한 BMI수준별 사망

위험도-남자	27

표 9. Proportional hazards regression분석을 이용한 BMI수준별 사망

위험도-여자	28

<그림 차례>

그림 1. 연구 및 분석의 틀	14

그림 2. 혼란변수 통제시 BMI에 따른 사망위험	29

그림 3. BMI 분포-남자	33

그림 4. BMI 분포-여자	33

국 문 요 약

본 연구는 우리 나라 최초로 1985년 3월에 만들어서 추적하고 있는 □강화 코호트□자료를 이용하여 BMI가 사망률에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다. 1985년 3월 강화군에 거주하고 있는 만 55세 이상인 사람 중 건강에 관한 면접조사와 신체검사를 실시할 수 있었던 6,374명(남자 2,724명, 여자 3,650명)을 대상으로 하였다. 몸무게와 신장을 측정하여 BMI를 구하였으며 사망에 대한 자료는 1985년 이후 1998년까지 매년 읍 면의 사망기록과 전산입력자료를 통한 생존, 전출, 사망 등에 대한 전화, 우편, 가정방문, 이웃의 확인 등을 통해 수집되었다.

조사된 내용으로는 연령, 배우자 유무, 직업, 만성질환 이환 여부와 자기 건강수준 인식, 흡연력과 음주빈도 등 대상자의 특성에 대한 BMI의 분포를 성별에 따라 알아보았으며,  BMI와 사망에 영향을 미치는 요인들을 통제하기 위하여 Cox's proportional hazard regression model을 이용하여 BMI와 사망과의 관계를 알아보았다.

혼란변수의 효과를 배제한 후의 BMI에 따른 사망수준은 BMI 21-<23.5  를 기준으로 하여 남자의 경우 18.5미만인 그룹이 1.61(1.37-1.90 95%CI)이었으며, 18.5이상 21미만인 그룹이 1.30(1.14-1.47 95%CI), 23.5이상 26미만인 그룹이 1.03(0.87-1.21 95%CI), 26이상이  1.33(1.07-1.65 95%CI)로 BMI가 낮은 그룹과 높은 그룹에서 높은 사망을 보였다.

또한 여자의 경우 18.5미만인 그룹이 상대위험도 1.23(1.03-1.46 95%CI)이었으며, 18.5이상 21미만이 1.11(0.96-1.28 95%CI), 23.5이상 26미만이 1.05(0.89-1.23 95%CI), 26이상이 1.13(0.94-1.35 95%CI)로 BMI가 낮은 그룹에서 유의하게 높은 사망수준을 보였다.

이상의 결과에서 BMI에 따른 사망률은 U-shape을 보이는 것을 확인할  수 있었다. 이는 외국의 여러 연구와 일치하는 결과이며, 또한 중국인을 대상으로 하는 연구결과와도 일치하였다.

본 연구에서는 연구 초기에 측정하여 기록한 키와 몸무게를 사용하여 BMI를 계산하였는데, 이는 사망여부를 조사한 시점보다 약 10년 전의 기록으로, 사망 당시의 체중과 10여년간의 체중변화에 대해 고려하지 못하였다. 또한 흡연 또는 음주의 변화에 대한 지속적인 조사가 없음으로 인해 연구 초기 조사시로부터 사망시점까지 영향을 미쳤을 흡연과 음주에 대한 영향을 고려하지 못한 한계점이 있다. 그러나 우리나라에서는 물론이고 외국에서도 시행하기 힘들지만 신빙성이 높은 코호트연구를 통하여 BMI와 사망과의 관련성을 알아보아 사망의 결정요인을 찾고자 시도였다는 점에 그 의의가 있다고 생각한다.

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핵심되는 말 : BMI, 사망

I. 서   론

1. 연구의 배경

BMI와 사망과의 관계는 많이 연구가 되었으나, 아직까지 확실하게 결론지어지지는 않았으며, 선행연구들에 의하면 BMI와 사망과의 관계는 U, 혹은 J모형을 이룬다고 보고되고 있다. 즉, BMI가 정상범위의 군에 비해 BMI가 낮은 군과 높은 군에서 사망률이 높다고 알려져 있다(Jacob, 1996).  특히 BMI가 낮은 군에서는 흡연, 혹은 흡연과 연관된 질환인 폐암으로 인한 사망이, BMI가 높은 군에서는 관상동맥질환에 의한 사망이 사망률 증가의 큰 요인으로 작용하였으며, 이는 여성에 비해 남성에서 유의한 차이를 보였다(Jacob, 1996).

BMI와 사망에 영향을 주는 요인 중 흡연은 각종 질병의 위험요인이며, 흡연자는 사망 위험도가 매우 높다(Yuan, 1996). 흡연군에서 특정요인에 의한 사망의 위험은 금연군에서의 1.6배였다(Friedman, 1981). 또한 음주와의 관련성을 보면, 과량의 음주는 일반적으로 심혈관 질환, 간경화, 자살, 사고, 두경부암 등의 발생위험을 증가시킴으로써 사망의 위험을 높인다고 알려져 있다(Eckardt, 1981). 그러나, 소량 또는 적당량의 음주와 사망과의 관계에 있어서는 그 동안 많은 연구가 이루어졌음에도 불구하고 아직까지 뚜렷한 결론에 이르지 못하고 있다.

이전에 다수 연구가 이루어졌음에도 불구하고 BMI와 사망과의 관계는 여전히 논란의 대상이 되고 있으며 연구대상집단의 선정, 추후 관찰기간, 혼란변수들의 통제 등의 차이에 따라 상이한 결과를 보이므로 BMI가 사망에 미치는 영향을 밝히기 위해서는 역학적 연구방법을 이용한 적절한 연구가 계속 뒷받침되어야 한다. 우리 나라의 BMI 분포는 외국과 차이가 있으므로 우리 나라 성인을 대상으로 한 BMI와 사망률에 대한 연구는 필요하다고 하겠다.

본 연구는 1985년부터 시작된 강화지역 코호트 연구의 10년 10개월 동안의 사망자료를 통해 우리 나라 성인의 BMI가 사망에 미치는 영향에 대해 알아보아 향후 사망의 결정요인을 밝히는 데 기여하고자 하였다.

2. 연구의 목적

본 연구는 우리 나라 최초로 1985년 3월에 만들어서 추적하고 있는 □강화 코호트□자료를 이용하였다. 이 코호트 연구의 10년 10개월 동안 추적된 사망자료를 통해 BMI가 사망률에 미치는 영향을 알아보고자 한다. 연구의 세부목적은 다음과 같다.

첫째, 강화지역 성인에서 여러 요인들에 대한 BMI 분포를 파악하고,

둘째, 다른 혼란변수 통제 후  BMI에 따른 사망위험도를 분석한다.

II. 이론적 배경

체중과 사망률과의 정확한 관계는 불확실하며, 특히 장수를 예측할 수 있는 가장 최상의 체중을 제시하기란 더욱 그렇다.  이전에 행해진 전향적 연구들에서 정상범위 체중에서 벗어난 마른 체형과 뚱뚱한 체형의 사람들의 사망 위험도가 높은 것으로 밝혀졌다(Lew, 1979; Garrison, 1983; Vandenbroucke, 1984; Dye, 1975). 이러한 연구들은 사망을 최소화하는데 관련된 바람직한 체중을 결정하는데 기초를 제공하였다(Lew, 1979; Garrison, 1983). 이 연구들의 대부분에서 흡연이나 비만의 생물학적 영향, 예를 들어 고혈압, 고지혈증, 당뇨 등에 대해 통제하지 않거나, 사망과 저체중과의 관계를 설명하는데 혼란변수로 작용한 만성질환의 말기 체중저하를 구별하여 분석하지 않는 등의 방법론적인 한계를 지녔다(Manson JE, 1987). 최근 몇몇 연구자들이 이런 한계를  극복한 후 체중과 사망과의 관계가 유의함을 발표하였는데, U shape의 결과를 관찰하였으나(Seidell, 1996; Menotti, 1993; Rissanen A, 1989; Wannamethee, 1989; Garfinkel, 1988; Harris, 1988; Shaper, 1997), 이는 연구대상인구의 상대체중의 분포에 따라 달라질 수 있다. 그러나 거의 모든 연구가 일반적으로 영양섭취가 좋은 경제적 선진국들에서 시행되었으며, 개도국들에 있어서 체중과 사망률과의 관계에 대한 자료는 거의 없다. 따라서 체중과 사망과의 관계에 관한 선진국들의 결과를 체중과 질병의 분포가 다른 개도국들에 적용할 수 있을지 의문이다.

1.BMI와 사망

Yuan(1998)의 연구에 의하면, 비흡연 남성 중 BMI가 26이상인 경우 심혈관 질환에 의한 사망이 전체 사망에 큰 부분을 차지하였으며, 반면 BMI 18.5이하의 남성에서 감염성질환(폐렴, 만성기관지염, 폐결핵, 간염과 간 경화)이 가장 큰 사망원인으로 밝혀졌다. 흡연은 사망의 고위험 요인이며, 또한 흡연자는 마른 체형인 경향이 있다고 한다(Garrison, 1983). 그리고 흡연자가 금연을 하면 체중이 증가한다고 보고하고 있는 등(Shaper, 1988) 여러 연구결과에 의하여 체중과 흡연은 서로 관련이 있다고 할 수 있다.

표 1. BMI와 사망과의 관련성에 관한 연구들
저자(나라,연구기간)	연도	통제한 혼란변수	결과	비고
Yuan(China, 10년)	1998	BMI, 연령, 교육수준, 음주력	U shape	비흡연,과거흡연,현재흡연으로 분류하여 분석.
Jacob(Netherland, 12년)	1996	BMI, 연령, 흡연	남자에서Ushape
Lee(USA, 27년)	1993	BMI, 연령, 흡연, 신체활동	J shape	흡연, 질병으로 인한 체중저하를 통제한 후 BMI가 낮은 군에서는 사망률의 증가가 없었음.
Robert(USA, 26년)	1983	체중, 연령, 흡연	흡연자-U shape 비흡연자-J shape

최근 Seidell(1996)등이 28,000명의 네덜란드 남성과 여성을 대상으로 낮은 BMI와 사망률에 대해 12년간 추적 조사하였는데, 이 연구에서 BMI 18.5-25인 경우에 비해 18.5미만에서 사망위험도가 2.6배로 나타났으나 BMI 18.5미만인 경우가 n=334로 작은 크기였고 대부분 사망 5년 이내에 발병한, 1차적으로 흡연과 관련된 말기 질병의 체중저하에 기인한 결과로 나타났다.

비만은 현재 각종 질병의 위험요인으로 주목받고 있다. 현재 국내 비만율이 점차 증가 추세에 있음을 나타내는 여러 연구들이 나오고 있다. 비만은 당뇨병, 고지혈증, 고혈압 및 심혈관계질환 등과 관련성이 있어 다양하고 심각한 건강상의 문제를 초래할 수 있다고 알려져 있으나 비만과 관련된 건강상의 문제가 비만이 직접적 원인인지, 또는 식이 습관 혹은 운동  등과 같은 비만에 선행된 혹은 동반된 다른 요인의 역할이 반영된 것인지 구별하기는 매우 어렵다(이 성국 등, 1993). 많은 연구 결과들에서 비만한 사람에게 여러 가지 질병의 유병률 및 사망률이 높음을 보여 주고 있으나 서로 다른 비만 지표를 이용한 연구들에서 그 결과도 서로 다른 양상으로 보고되고 있다(Criqui 등, 1982).

비만은 서양의 중년 남녀의 심혈관 질환의 큰 위험요인이다(Lee, 1993). 19,000명의 하버드 동창생 남자를 대상으로 한 전향적 연구에서 BMI가 26 이상인 비흡연자의 심혈관 질환 사망이 BMI 22.5 이하 비흡연자에 비해 2.5배 높았다(Lee, 1993). 네덜란드의 연구에서 Seidell(1996) 등은 BMI 18.5-25에 비해 BMI 27-30인 비흡연 네덜란드인의 심혈관 질환에 의한 사망이 2.6배 높은 것으로 나타났다.  핀란드에서 시행된 22,000명의 중년(middle-aged)을 대상으로 한 12년간의 추적 조사한 코호트 연구에서, BMI 22-25에 비해 BMI 19미만 혹은 31이상의 비흡연자의 사망률이 40-80% 증가하였다. 반면 19,000명의 중년의 하버드 동창생을 대상으로 27년간 추적 연구한 결과 BMI 26이상의 비흡연자가 22.5미만의 경우보다 67% 높은 사망 위험률을 나타낸 결과도 보고하였다.

2.흡연과 사망

흡연자의 경우 비흡연자보다 체중이 적고(Higgins, 1967; Lincoin, 1970; Khosla, 1971) 남자의 경우 5년간 장기추적 조사한 결과에서 금연 후 증가가 있었다고 보고하고 있다(Garvey, 1974). 또다른 장기추적조사에서 임신기간 동안 흡연한 임산부의 경우 비흡연군에 비해 체중증가가 적었다고 보고하고 있다(D'souza, 1981). 비흡연자가 금연자나 흡연자보다 체중이 더 나간다는 여러 연구결과에 의하여 체중과 흡연은 서로 관련이 있다고 할 수 있다. 흡연은 각종 질병의 위험요인으로 밝혀졌다. 흡연이 건강에 주는 위해는 특정질병-폐암, 만성기관지염, 폐기종 등-이 비흡연자보다 흡연자에게 더 흔하다는 보고에 의해 연구가 활발해져 왔다(Higgins, 1967). 흡연의 유해성은 호흡기 질환 외에도 인체 내 여러 기관에서 암을 유발하며 순환기, 소화기 및 기타 장기에 영향을 미친다고 알려져 있다(Fieding, 1985). 흡연과 밀접한 관련이 있는 심혈관 질환으로는 동맥경화증, 허혈성 심질환, 뇌졸중, 부정맥 등 관상동맥 질환등이 있으며(Tachmes, 1978) 관상동맥질환 사망률은 흡연자의 경우 비흡연자에 비해 2배 이상이다(Khosla, 1971). 대다수의 관상동맥 질환자는 흡연군에서 조기 발생한다고 한다. 주요 기본적인 특징들을 교정한 후에 지속적인 흡연자 중에서 심질환으로 사망하는 비교위험도는 2.2였고, 흡연군에서 특정요인에 의한 사망의 위험은 금연군에서의 1.6배였다(Friedman, 1981). 흡연자는 사망 위험도가 매우 높다(Yuan, 1996). 또한 마른 체형인 경향이 있으며(Yao, 1991), 금연 후 체중 증가가 온다고 한다(Shaper, 1988). Jacobs(1981)는 연령을 교정한 후 흡연습관 및 흡연량에 따라 체중을 비교하였는데 금연군이 비흡연자만큼이나 체중이 많이 나가고, 최근 2년 내에 금연한 경우는 2년 이상 된 경우보다 체중이 평균 3kg 덜 나갔다. 역시 하루에 29개피 이하로 흡연하는 경우가 비흡연자보다 체중이 가볍고 하루에 30개피 이상 흡연하는 경우는 비흡연자보다 체중이 많이 나갔다. 금연자는 평균적으로 비흡연자보다 체중이 많이 나갔으며 흡연량과 체중 및 BMI와의 관계에서 U-shape을 나타내었다.

3.음주와 사망

오래전부터 술은 일상 생활의 한 부분으로써 많은 사람들이 이용해 왔기에 음주가 건강에 미치는 영향에 관한 문제는 큰 관심과 논란의 대상이 되어 왔었다. Schuchit(1991)에 의하면 미국사람들의 90%는 술을 마시며 남자의 40-50%는 음주로 인한 일시적인 활동의 지장을 받은 경험을 갖고 있다고 한다. 우리나라 성인 남자의 음주율은 70% 정도이며 음주양상은 각종 질병의 이환과 관련되어 있는 것으로 알려져 있다(조 호철 등, 1975; 김 용식 등, 1975; 박 영남 등, 1988). 음주가 일반사망률에 미치는 영향에 관한 연구에는 알콜중독자 또는 과음주자의 사망률이 대조군 또는 소량의 음주자에 비해 높다는 보고(Pell, 1973; Dyer, 1977; Camacho, 1987; Andresson, 1988)가 있는데 반해 적당량(moderate)을 음주하는 사람이 오히려 비음주자 또는 과음주자에 비해 사망률이 낮은 이른바 □U' 또는 □J'자형의 관계를 보인다는 다수의 연구보고도 있다(Blackwelder, 1980; Marmot, 1981; Klatsky, 1981; Petersson, 1982; Cullen, 1982; Kittner, 1983; Gordon, 1984; Farchi, 1992).

음주와 특정질환으로 인한 사망과의 관계에 있어서도 상반되는 결과를 보여주고 있다. 허혈성심질환의 발생률 및 사망률에 대한 연구를 보면, 음주의 예방적 효과를 시사하는 결과로써 음주와 관상동맥질환으로 인한 사망률간에는 음의 상관관계 또는 □U'자형의 관계가 있다는 보고가 있는가 하면(Yano, 1977, 1988; Leger, 1979; Kozarevic, 1980; Marmot, 1981; Klatsky, 1981; Rimm, 1991) 이와 반대로 양의 상관관계가 있다는 연구도 많이 있다(Pell, 1973; Wilhelmsen, 1973, 1983; Hrubec, 1976; Dyer, 1977; Fraser, 1981).

한편, Paul 등(1963)과 Stason 등(1976)의 연구에서와 같이 둘 사이에는 유의한 관계가 없다는 보고도 있다. 음주와 뇌졸증의 관계에 있어서는 Kozarevic 등(1980)이 양의 상관관계를, Klatsky 등(1980)은 음의 상관관계가 있다고 보고하였다. Gordon 등(1983)은 알콜이 혈압을 상승시킴으로써 뇌혈관질환을 일으키는데 반해 한편으로는 고비중지단백(high density lipoprotein:HDL)을 증가시킴으로써 관상동맥질환의 발생을 감소시키는 역할도 있는 것으로 설명하였다. 음주는 인두암, 후두암 설암 등의 두경부암(Monson, 1975), 식도암(Tuyns, 1979), 유방암(Schatzkin, 1987) 등의 각종 악성신생물의 발생과 관련이 있는 것으로 알려져 있으나 대장암 및 직정암과의 관계에 있어서는 음의 상관관계를 보고한 연구가있는가하면 별다른 관련성이 없다는 연구들도 있다(Editorial, Lancet, 1981).

우리 나라도 경제발전과 함께 식생활 형태 변화, 운동부족 등의 생활양식 변화로 인하여 비만율이 증가하고 있으며, 이에 대한 관심이 증가하고 있다. 1990년의 국민영양 조사에 의하면 성인에서 BMI 25를 넘는 사람이 남자 16.3%, 여자 17.5%이었는데, 1994년에는 남자 19.4%, 여자 19.9%로 증가하였다고 보고하였다. 그 외 연구 결과에서도 성인 비만율을 21.4%(박 헤순 등, 1992), 19.4%(이 기열 등, 1991)로 보고하여 우리 나라 성인의 20%내외가 비만인 것으로 나타났다.

체중과 사망의 또다른 혼란변수로서 음식섭취, 신체적 활동 등이 포함된다(Kushner, 1993). 연구 등록 당시의 질환의 영향은 사망위험도를 증가시키는데, 이런 경우는 질병으로 인해 체중이 줄어든 데 기인한다(Manson,1987). 이러한 결과는 관찰기간이 짧은 연구들에서 발견되거나(Folsom, 1989), 초기 사망을 분석 대상에서 제외하지 않았던 연구들에서 관찰된다(Lew, 1987). 게다가 연령과 연관되어 변하는 체지방 분포량의 변화로 인해, 체중과 사망률과의 관계는 초기 조사당시의 연령과 추적  기간에 영향을 받는다(Baumgartner, 1995; Chumlea, 1992).

앞에서 설명한 대로 과체중은 건강의 위험신호이며, 특히 사망률에 있어서는 현재 공중 보건학상 큰 관심거리이다. 흔히 BMI로 표현되는 상대 체중과의 관계는  관상동맥질환이나 당뇨 등과의 관련성을 중심으로 연구되어 왔으나(Van, 1985; Lipton, 1993) 전체 사망률과의 관련성은 아직 정립되지 않았다.

III. 연구방법

1.연구자료 및 대상

이 연구는 1985년 3월 연세의대 예방의학교실에서 만든 □강화코호트□자료를 이용하였다. 강화코호트란 1985년 2월 28일 현재 주민등록상 강화군(10개 읍, 면)에 거주하고 있으며, 가입된 의료보장형태가 지역의료보험 또는 의료보호이면서 연령이 만 55세 이상인 사람 중 건강에 관한 면접조사와 신체검사를 1985년 3월에 실시할 수 있었던 6,374명(남자 2,724명, 여자 3,650명)을 대상으로 하고 있다(오희철 등, 1991). 조사된 몸무게와 신장을 이용하여 BMI를 구하였으며 사망에 대한 자료는 1985년 이후 1996년까지 매년 읍 면의 사망기록과 전산입력자료를 통한 생존, 전출, 사망 등에 대한 전화, 우편, 가정방문, 이웃의 확인 등을 통해 수집되었으며, 생존, 사망 여부를 알 수 없었던 179명 중 전출 후 확인이 불가능한 경우가 55명이었다.

2.변수의 정의와 측정수준

본 연구에서 사용한 변수는 BMI 수준, 인구사회학적 변수, 자기건강수준인식 변수, 건강행위변수 및 대상자의 사망여부이다(표1). 대상자의 인구사회학적 변수로서 연령, 배우자 유무, 직업 등을 알아보았으며, 연령은 1985년 조사당시의 연령을, 직업은 농업과 농업외로 나누어 분석하였다. 건강수준 변수로서는 만성질환 이환 여부를 있음, 없음으로 나누어 측정하였고, 자기 건강수준 인식은 같은 연령에 비해 비슷하다, 더 좋다, 더 나쁘다로 나누어 알아보았다. 건강행위 변수로서 흡연력은 비흡연, 현재흡연, 과거흡연(금연)으로 나누어 측정하였고, 음주빈도는 비음주, 매일 또는 거의매일, 2-3회/주, 1-4회/월, 4-12회/년으로 나누어 측정하였다. BMI(kg/m2)는 1985년 조사당시의 체중과 키를 이용하여 계산하였으며, WHO(1995)의 기준에 의해 18.5미만, 18.5이상 21미만, 21이상 23.5미만, 23.5이상 26미만, 26이상으로 나누어, 정상군인 BMI 21이상 23.5미만에 대해 비교하여 분석하였다. 사망여부는 대상자의 사망여부를 1985년 이후 1996년까지 매년 읍 면의 사망기록과 전산입력자료로 파악하였다.

표 2. 변수의 정의와 측정수준
변수의 정의		측정수준
종속변수	사망여부	1.사망 2.생존
독립변수	인구사회학적 변수
	성	1.남 2.여
	연령	85년 조사당시의 연령(세)
	배우자 유무	1.유 2.무
	직업	1.농업 외 2.농업
	건강수준 변수
	만성질환 이환 여부	1.없음 2.있음
	자기 건강수준 인식	1.비슷하다 2.더 좋다 3.더 나쁘다
	건강행위 변수
	흡연력	1.비흡연 2.현재흡연 3.과거흡연
	음주빈도	1.비음주 2.매일,거의매일 3.2-3회/주 4.1-4회/월 5.4-12회/년
	BMI	조사당시의 체중(kg)/조사당시의 키(m)2

3.연구 및 분석의 틀

BMI가 사망률에 미치는 영향을 알아보기 위해, 다른 변수들의 혼란효과를 통제한 후 BMI의 상대위험도를 분석하고 그에 따른 95% 신뢰구간을 계산하였다.

조사된 내용으로는 대상자들의 인구사회학적 특성인 연령, 배우자 유무, 직업, 건강수준 변수인 만성질환 이환 여부와 자기 건강수준 인식, 건강행위 변수인 흡연력과 음주빈도 등 대상자의 특성을 BMI수준에 따라 알아보고, 각 요인과 사망과의 관계를 알아보기 위해 t test와 □2test로 분석하였으며, BMI와 사망에 영향을 미치는 요인들을 통제하기 위하여 Cox's proportional hazard regression model을 이용하여 BMI와 사망과의 관계를 알아보았다.

BMI			Proportional hazard regression		사망수준
				t test □2test
	혼란변수 인구사회학적 변수 건강수준 변수 건강행위 변수
		그림 1. 연구 및 분석의 틀

IV. 연구결과

1. 연구대상자의 일반적 특성

연구대상자의 평균연령은  남자가 66.4세, 여자가 67.1세이며(표3), 직업은 농업이 남자가 82.4%, 여자가 80.2%이었다. 건강 인식도에 있어서 남자는 같은 연령과 비교하여 비슷하다고 응답한 경우가 50.7%였고 더 좋다고 대답한 경우와 더 나쁘다고 대답한 경우가 각각 26%와 23%로 비슷하였다. 여자도 비슷하다고 한 경우가 53%, 더 좋다고 대답한 경우와 더 나쁘다고 대답한 경우가 각각 21%, 26%이었다. 남자의 경우 배우자가 있는 경우가 88.5%이었으나  여자는 48%로 배우자가 없는 경우(52%)보다 낮았다. 만성병에 이환된 적이 있는 경우가 남자는 55%, 여자는  50%이었다.

흡연은 남자의 경우 현재 흡연자가 74%이고 비흡연이 19%, 금연이 7%이며, 여자의 경우 흡연자는 23% 비흡연자는 75%로 비흡연자가 상대적으로 많았다. 음주는 남자의 경우 35%가 비음주자이고 33%가 매일 혹은 거의 매일 음주를 하는 것으로 나타났으며, 여자의 경우 90%가 비음주자였다. 전체 대상자의 평균 BMI는 남자가 21.7, 여자는 22.6이었고, 사망자는 2897명 중, 남자 1,505명, 여자 1,392명으로 남자가 더 많았다.

표 3. 연구대상자의 일반적인 특성 단위 : 명(%)
	남(2,724명)	여(3,650명)
평균 연령(세)	66.4	67.1
배우자 유무(%)
있음	2,412(88.5)	1,744(47.8)
없음	312(11.5)	1,906(52.2)
직업(%)
농업 외	400(14.7)	724(19.8)
농업	2,324(85.3)	2,926(80.2)
자기건강수준인식(%)
비슷하다	1,381(50.7)	1,946(53.3)
더 좋다	716(26.3)	771(21.1)
더 나쁘다	623(22.9)	931(25.5)
만성질환이환여부(%)
있음	1,234(45.3)	1,835(50.3)
없음	1,490(54.7)	1,815(49.7)
흡연력(%)
비흡연	506(18.6)	2,743(75.2)
흡연	2,018(74.1)	826(22.6)
과거흡연	199( 7.3)	80( 2.2)
음주빈도(%)
비음주	953(35.0)	3,278(89.8)
매일,거의매일	890(32.7)	38( 1.0)
2-3회/주	536(19.7)	58( 1.6)
1-4회/월	307(11.3)	133( 3.6)
4-12회/년	36( 1.3)	143( 3.9)
평균 BMI(kg/m2)	21.7	22.6

2. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교

가. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교-남자

평균연령은 BMI수준별로 유의한 차이가 있었으며(P<0.001) 18.5미만이 68.9세로 가장 높았다(표4). BMI수준에 따라 배우자가 있는 경우와 없는 경우의 분포의 차이는 보이지 않았다(□2=4.86, P=0.302). 직업은 BMI수준 모든 구간에서 농업이 기타직업에 비해  많았으며 BMI수준간 분포의 차이는 없었다(□2=7.94. P=0.094). BMI수준의 전 구간에서 만성질환 이환이 있었던 경우보다 없는 경우가 더 많았으며, BMI수준간 분포의 차이는 없었다(□2=3.70, P=0.449), 건강인식도에 있어서는 BMI수준에 따라 인식도에 차이가 있었으며(□2=62.14, P<0.001), BMI가 증가할수록 같은 연령에 비해 더 건강하다고 응답한 경우가 많았고, BMI가 낮을수록 같은 연령에 비해 더 나쁘다고 응답한 경우가 많았다. 흡연은 BMI가 증가할수록 비흡연이 많았고, BMI가 낮을수록 현재 흡연이 증가함을 볼 수 있었고 통계적으로 유의한 차이가 있었다(□2=71.13, P<0.001). 음주빈도는 BMI수준간 분포의 차이가 없었다(□2=24.99, P=0.201).

표 4. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교-남자
	Body mass index					F값/□2값
	<18.5	18.5-<21	21-<23.5	23.5-<26	=<26
대상자 수	245	863	950	433	171
평균 연령(년)	68.9	66.9	65.8	65.6	65.0	F=13.24***
평균 체중(kg)	46.6	53.2	58.6	64.1	72.2	F=1043.17***
평균 키(cm)	163.6	163.4	162.5	161.8	161.7	F=7.20***
배우자 유무(%)
있음	85.7	88.4	88.4	90.5	91.2	□2=4.86
없음	14.3	11.6	11.6	9.5	8.8
직업(%)
농업	84.9	85.9	84.9	87.8	78.9	□2=7.94
농업 외	15.1	14.1	15.1	12.2	21.1
만성질환 이환 여부(%)
있음	49.0	46.0	42.9	44.1	43.9	□2=3.70
없음	51.0	54.0	57.1	55.9	56.1
자기 건강 수준 인식(%)
비슷하다	41.4	49.4	53.8	54.0	52.0	□2=62.14***
더 좋다	19.3	26.2	26.6	30.3	30.5
더 나쁘다	39.3	24.4	19.6	15.7	17.5
흡연력(%)
비흡연	11.8	14.3	20.1	21.0	38.0	□2=71.13***
현재흡연	82.0	78.9	73.4	70.5	52.6
과거흡연	6.2	6.8	6.5	8.5	9.4
음주 빈도(%)
비음주	40.8	36.7	31.9	32.8	38.5	□2=25.0
매일,거의매일	26.1	31.4	35.9	30.9	31.6
2-3회/주	17.6	20.6	19.7	20.8	18.7
1-4회/월	13.5	10.0	11.2	14.2	9.4
4-12회/년	2.0	1.3	1.3	1.3	1.8
무응답은 분석에서 제외하였음
* P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001

나. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교-여자

평균연령은 BMI 수준별로 유의한 차이를 보였으며(P<0.001), 18.5미만이 70.7세로 가장 높았다(표5). BMI수준에 따라 배우자가 있는 경우와 없는 경우의 분포가 통계적으로 유의한 차이를 보여 남자의 경우와 대조를 보였다(□2=30.80, P<0.001). 직업은 BMI수준 모든 구간에서 농업이 기타직업에 비해 많았으나 BMI수준간 분포의 차이를 보였다(□2=24.46, P<0.001). 만성질환 이환 여부의 경우 이환된 적이 있는 경우와 없는 경우는 통계적으로 유의한 차이는 없었으며(□2=7.48, P=0.112), 건강인식도에 있어서는 BMI수준에 따른 분포의 차이가 있었다(□2=37.0, P<0.001). 흡연은 남자의 경우에서와 같이 BMI가 증가할수록 비흡연이 많았고, BMI가 낮을수록 현재 흡연이 증가함을 볼 수 있었으며, 통계적으로 유의한 결과를 보였다(□2=147.12, P<0.001). 음주빈도는 BMI수준간 분포의 차이가 없었다(□2=10.2, P=0.856).

표 5. BMI수준에 따른 일반적 특성의 비교-여자
	Body mass index					F값/□2값
	<18.5	18.5-<21	21-<23.5	23.5-<26	>=26
대상자 수	318	861	1095	769	520
평균연령(년)	70.7	68.6	66.3	65.9	64.9	F=38.23***
평균체중(kg)	39.3	43.8	49.3	54.0	61.9	F=1694.55***
평균키(cm)	150.4	148.1	148.6	148.0	148.3	F=8.90***
배우자 유무(%)
있음	36.5	44.3	50.2	50.7	52.7	□2=30.80***
없음	63.5	55.7	49.8	49.3	47.3
직업(%)
농업	77.4	82.0	82.7	80.5	73.1	□2=24.46***
농업 외	22.6	18.0	17.3	19.5	26.9
만성질환 이환 여부(%)
있음	46.2	48.3	50.8	48.9	54.4	□2=7.483
없음	53.8	51.7	49.2	51.1	45.6
자기 건강 수준 인식(%)
비슷하다	51.3	50.1	54.1	55.3	56.2	□2=32.0***
더 좋다	13.8	21.4	23.3	22.7	19.8
더 나쁘다	34.9	28.5	22.6	22.0	24.0
흡연력(%)
비흡연	54.4	68.5	77.5	82.6	82.5	□2=147.12***
현재흡연	43.7	28.9	20.4	15.1	15.8
과거흡연	1.9	2.6	2.1	2.3	1.7
음주 빈도(%)
비음주	89.4	89.7	89.2	89.6	91.2	□2=10.2
매일,거의매일	0.9	1.3	1.1	0.8	1.2
2-3회/주	0.6	1.4	2.2	1.4	1.2
1-4회/월	4.1	3.9	3.8	3.5	3.2
4-12회/년	5.0	3.7	3.7	4.7	3.2
무응답은 분석에서 제외하였음
* P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001

3.일반적 특성에 따른 사망수준의 비교

대상자의 인구사회학적 변수와 건강수준 변수, 건강행위 변수, BMI 등과 사망과의 관계를 남녀별로 알아보았다.

가.일반적 특성에 따른 사망수준의 비교-남자

연령에 따른 사망의 차이는 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(P=0.0001)(표6),  배우자 유무도 유의한 차이를 보였다(P=0.0001). 직업에 따른 사망의 차이는 통계적으로 유의하지 않은 결과를 보였고(P=0.207), 만성질환 이환 여부도 P=0.063으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 자기 건강수준 인식에 있어서는 같은 연령에 비해 비슷하다고 대답한 경우와 더 좋다, 더 나쁘다고 대답한 군 간에 사망의 유의한 차이를 나타내었다(P=0.0001). 흡연력에 따른 사망의 차이도 통계적으로 유의한 결과를 관찰할 수 있었고(P=0.009), 음주빈도에 의한 사망의 차이는 P=0.198로 통계적으로 유의하지 않았다. BMI에 따른 사망은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.0001).

표 6. 일반적 특성에 따른 사망수준의 비교-남자 단위 : 명(%)
변수	사망	생존	t 값/□2값
연령	1,505(55.2)	1,219(44.8)	110.19***
배우자 유무
있음	1,127(52.9)	1,135(47.1)	45.29***
없음	228(73.1)	84(26.9)
직업
농업 외	213(53.3)	187(46.8)	0.76
농업	1,292(55.6)	1,032(44.4)
만성질환 이환 여부
없음	803(53.9)	687(46.1)	2.45
있음	702(56.9)	532(43.1)
자기 건강 수준 인식
비슷하다	739(53.5)	642(46.5)	24.40***
더 좋다	367(51.3)	349(48.7)
더 나쁘다	397(63.7)	226(36.3)
흡연력
비흡연	253(50.0)	253(50.0)	11.64**
현재흡연	1,152(57.1)	866(42.9)
과거흡연	100(50.3)	99(49.7)
음주 빈도
비음주	519(54.5)	434(45.5)	7.31
매일,거의매일	518(58.2)	372(41.8)
2-3회/주	274(51.1)	262(48.9)
1-4회/월	172(56.0)	135(44.0)
4-12회/년	21(58.3)	15(41.7)
BMI수준(kg/m2)
<18.5	191(78.0)	54(22.0)	96.54***
18.5-<21.0	522(60.5)	341(39.5)
21.0-<23.5	446(46.9)	504(53.1)
23.5-<26	207(47.8)	226(52.2)
26=<	94(55.0)	77(45.0)
무응답은 분석에서 제외하였음
* P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001

나.일반적 특성에 따른 사망수준의 비교-여자

연령에 따른 사망의 차이는 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(P=0.0001)(표7), 배우자 유무도 유의한 차이를 보였다(P=0.0001). 직업에 따른 사망의 차이는 통계적으로 유의하지 않은 결과를 보였고(P=0.264), 만성질환 이환 여부는 남자와 대조적으로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.001). 자기 건강수준 인식에 있어서는 같은 연령에 비해 비슷하다고 대답한 경우와 더 좋다, 더 나쁘다고 대답한 군 간에 사망의 유의한 차이를 보였다(P=0.0001). 흡연력에 따른 사망의 차이도 통계적으로 유의한 결과를 관찰할 수 있었고(P=0.0001), 음주빈도에 의한 사망의 차이는 P=0.026으로 남자와 달리 통계적으로 유의한 관계를 보였다. BMI에 따른 사망은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P=0.0001).

표 7. 일반적 특성에 따른 사망수준의 비교-여자 단위 : 명(%)
변수	사망	생존	t 값/□2값
연령	1.392(38.1)	2258(61.9)	110.19***
배우자 유무
있음	483(27.7)	1,261(72.3)	154.35***
없음	909(47.7)	997(52.3)
직업
농업 외	284(39.2)	440(60.8)	0.45
농업	1,108(37.9)	1,818(62.1)
만성질환 이환 여부
없음	645(35.5)	1,170(64.5)	10.34**
있음	747(40.7)	1,088(59.3)
자기 건강 수준 인식
비슷하다	676(34.7)	1,270(65.3)	24.77***
더 좋다	303(39.4)	467(60.6)
더 나쁘다	412(44.3)	519(55.7)
흡연력
비흡연	934(34.1)	1,809(65.9)	85.70***
현재흡연	407(49.3)	419(50.7)
과거흡연	51(63.8)	29(36.3)
음주 빈도
비음주	1,265(38.6)	2,013(61.4)	11.01*
매일,거의매일	19(50.0)	19(50.0)
2-3회/주	24(41.4)	34(58.6)
1-4회/월	45(33.8)	88(66.2)
4-12회/년	39(27.3)	104(72.7)
BMI수준(kg/m2)
<18.5	175(55.0)	143(45.0)	78.07***
18.5-<21.0	378(43.9)	483(56.1)
21.0-<23.5	560(32.9)	735(67.1)
23.5-<26	251(32.6)	518(67.4)
26=<	174(33.5)	346(66.5)
무응답은 분석에서 제외하였음
* P<0.05 **P<0.01 ***P<0.001

4.혼란변수의 통제 후 BMI와 사망수준과의 관계

BMI의 사망률에 미치는 영향을 알아보기 위해  Cox's regression을 통해 남녀별 사망에 영향을 미치는 변수들의 유의한 모형을 구하였다. 남자의 경우 연령, 배우자 유무, 건강인식도, 흡연습관 등이 모형에 포함되었고, 여자의 경우 연령, 배우자유무, 직업, 만성병 이환 유무, 음주빈도, 흡연습관 등이 모형에 포함되었다.

남자의 경우 연령이 증가할수록 사망의 상대위험도는 1.06(1.05-1.07, 95% CI)으로 유의하게 증가하는 결과를 확인할 수 있었고(표8), 배우자 유무에 따른 사망위험도는 배우자가 있는 경우에 비해 배우자가 없는 경우가 1.12(0.97-1.30, 95% CI)이었으나 통계적으로 유의하지 않았다. 건강인식도는 자신의 건강이 같은 연령에 비해 □더 좋다□고 생각하는 경우가 □비슷하다□고 생각하는 경우에 비해 상대위험도는 0.88(0.77-1.38, 95% CI)이었고 통계적으로 유의하지 않았으며, □더 나쁘다□고 대답한 경우가 1.22(1.07-1.8, 95% CI)로 통계적으로 유의하였다. 흡연에 대한 사망위험도는 비흡연자에 비해 현재 흡연자가 1.19(1.03-1.36, 95% CI)로 높았고 통계적으로 유의하였으며, 금연자는 0.99(0.78-1.24, 95% CI)로 낮았으나 통계적으로 유의하지 않았다.

여자의 경우 연령이 증가할수록 사망의 상대위험도는 1.09(1.08-1.09, 95% CI)로 유의하게 증가하는 결과를 확인할 수 있었고(표9), 배우자가 없는 경우가 있는 경우에 비해 상대위험도가 0.97(0.86-1.10, 95% CI)로 통계적으로 유의하지 않았다. 직업이 농업인 경우가 농업이 아닌 경우에 비해 위험도가 0.95(0.83-1.09, 95% CI)로 나타났다. 만성질환이 있는 경우가 없는 경우에 비해 위험도가 1.17(1.05-1.30, 95% CI)로 유의하게 높았다.

음주빈도에 대한 사망위험도는 비음주자에 비해 매일 혹은 거의 매일 술을 마시는 경우 1.01(0.64-1.59, 95% CI)로 나타났고, 1주일에 2-3회 마시는 경우에는 오히려 0.97(0.64-1.46, 95% CI)로 낮았으나 통계적으로 유의하지 않았고, 한달에 1-4회 마시는 경우가 0.98(0.72-1.32, 95% CI), 일년에 4-12회 마시는 경우가 0.73(0.53-1.01, 95% CI)으로 낮았고 통계적으로 유의하지 않았다. 흡연에 대한 사망위험도는 비흡연자에 비해 현재 흡연자가 1.20(1.07-1.36, 95% CI)이었고, 금연자가 1.39(1.04-1.84, 95% CI)로 유의하게 높았다.

혼란변수의 효과를 배제한 후의 BMI에 따른 사망률은  BMI 21이상 23.5미만을 기준으로 하여  남자의 경우 18.5미만인 그룹이 1.61(1.37-1.90, 95% CI)이었으며, 18.5이상 21미만인 그룹이 1.30(1.14-1.47, 95% CI), 23.5이상 26미만인 그룹이 1.03(0.87-1.21, 95% CI), 26이상이 1.33(1.07-1.65, 95% CI)이었다. 또한 여자의 경우 18.5미만인 그룹이 상대위험도 1.23(1.03-1.46, 95% CI)이었으며, 18.5이상 21미만이 1.11(0.96-1.28, 95% CI), 23.5이상 26미만이 1.05(0.89-1.23, 95% CI), 26이상이 1.13(0.94-1.35, 95% CI)이었다.

표 8. Proportional hazards regression분석을 이용한 BMI 수준별 사망위험도 -남자
변수(기준집단)	회귀계수	표준오차	사망위험도	95% 신뢰구간
연령	0.0588	0.0035	1.0606	1.0533	1.0678
배우자 유무(있음)
없음	0.1138	0.0758	1.1206	0.9658	1.3002
자기건강수준 인식(비슷하다)
더좋다	-0.1321	0.0644	0.8763	0.7724	0.9942
더나쁘다	0.1992	0.0634	1.2204	1.0777	1.3819
흡연력(비흡연)
현재흡연	0.1699	0.0707	1.1851	1.0317	1.3614
과거흡연	-0.0116	0.1187	0.9885	0.7833	1.2474
BMI수준(BMI 21-<23.5)
BMI<18.5	0.4776	0.0841	1.6122	1.3673	1.9010
BMI 18.5-<21	0.2606	0.0649	1.2976	1.1426	1.4738
BMI 23.5-<26	0.0252	0.0841	1.0255	0.8696	1.2094
BMI >=26	0.2830	0.1102	1.3271	1.0692	1.6472

표 9. Proportional hazards regression분석을 이용한 BMI 수준별 사망위험도 -여자
변수(기준집단)	회귀계수	표준오차	사망위험도	95% 신뢰구간
연령	0.0842	0.0033	1.0879	1.0809	1.0949
배우자 유무(배우자있음)
없음	-0.0271	0.0636	0.9732	0.8592	1.1024
직업(농업외)
농업	-0.0493	0.0670	0.9519	0.8347	1.0855
만성질환이환 유무(이환 없음)
있음	0.1585	0.0541	1.1718	1.0538	1.3030
음주빈도(비음주)
매일,거의매일	0.0109	0.2324	1.0109	0.6410	1.5943
2-3회/주	-0.0311	0.2082	0.9694	0.6446	1.4578
1-4회/월	-0.0244	0.1539	0.9759	0.7218	1.3194
4-12회/년	-0.3080	0.1644	0.7349	0.5325	1.0143
흡연력(비흡연)
현재흡연	0.1856	0.0625	1.2040	1.0652	1.3608
과거흡연	0.3257	0.1453	1.3850	1.0418	1.8413
BMI수준(BMI 21-<23.5)
BMI <18.5	0.2049	0.0883	1.2275	1.0323	1.4594
BMI 18.5-<21	0.1046	0.0743	1.1103	0.9599	1.2843
BMI 23.5-<26	0.0440	0.0824	1.0450	0.8891	1.2282
BMI >=26	0.1201	0.0910	1.1276	0.9434	1.3478

그림 2. 혼란변수 통제시 BMI와 사망수준

V. 고   찰

1. 연구자료 및 연구방법에 대한 고찰

강화지역은 서울에서 1-2시간 정도 걸리는 거리에 있는 섬으로, 육지와 다리로 연결되어 있어 육지와의 교류가 원활하나, 1985년 코호트 연구를 시작할 당시에는 도시지역과의 교류가 그리 흔하지 않은 농촌지역이었다. 남자와 여자에서 모두 교육수준이 낮았고 주로 농업에 종사하고 있으며, 사망의 원인분류가 명확히 되어 있지 않은 경우가 많아서, 가장 많은 사망원인이 배뇨체계와 관련된 증상으로, 남자에서 368명(32.1%), 여자에서455명(%)으로, 암(남자 285명, 여자 123명)과 심혈관계질환(남자 267명, 여자 260명)보다 많았다. 배뇨체계와 관련된 증상이 올 수 있는 질환이 다양하고, 이러한 사망원인은 대부분 의학적 판단보다는 가족이나 주변의 사람에 의하여 수집된 정보일 수 있다. 병원에서 사망진단을 받지 않고 사망한 사람에 대한 정확한 사망원인을 알 수 있는 방법의 개발이 필요하겠다.

사망률에 영향을 주는 인구사회학적 변수로서 결혼상태나 이혼율, 실업 등이 자연사에 미치는 영향뿐만 아니라 자동차 사고나 자살, 타살 등에 영향을 줄 수 있다고 한다(Leenaars, 1998). 흔히 자살을 자연사에서 따로 분리하지 않는 경우가 많으나 몇몇 연구자들은 자살을 사고사에 포함하기도 한다. 본 연구의 대상자 중 사망원인이 자살(농약중독이라고 밝혀진 경우가 5건, 살충제중독이 1건 자살로 표기된 경우가 1건)로 추정되는 경우가 7건이었으나, 앞에서도 언급했듯이 정확한 사망진단에 의한 자료가 아니므로 신뢰성에 다소 문제가 있다. 앞으로 인구사회학적 요인과 정신 사회적 사망원인과의 관련성에 대한 자세한 자료수집과 연구가 병행되어야 할 것으로 보인다.

본 연구에서는 연구 초기에 측정하여 기록한 키와 몸무게를 사용하여 BMI를 계산하였는데, 이는 1998년 사망여부를 조사한 시점보다 10년 전의 기록으로, 사망 당시의 체중과 10년간의 체중변화에 대해 고려하지 못하였다. 또한 흡연 또는 음주의 변화에 대한 지속적인 조사가 없음으로 인해 연구 초기 조사시로부터 사망시점까지 영향을 미쳤을 흡연과 음주에 대한 영향을 고려하지 못하였다.

본 연구에서는 비만지표로 BMI를 이용하였다. 비만도의 측정은 수중체중을 잼으로써 전체 몸무게 중 지방이 차지하는 비율을 제시하는 방법, 삼두박근의 피부두께를 혹은 허리 엉덩이 둘레를 측정함으로써 신체 지방 정도를 지표로 제시하는 방법, 신장과 체중의 인구 평균치를 이용하여 신장-체중의 상대적 상태를 제시하는 방법, 그리고 신장-체중의 함수를 이용한 지표(BMI)로 제시하는 방법 등이 있고(배종면 등, 1996) 최근에는 체내전기저항측정기(bioelectrical impedance)등 사용이 쉬우면서 비교적 정확도가 높은 검사방법이 이용되고 있다(박용우, 1994). 그러나 실험실 수준이 아니라 대규모 인구집단을 대상으로 한 역학연구에서는 체지방을 직접적으로 잴 수 없어 체중과 신장계측을 이용하여 간접적으로 체지방을 측정할 수밖에 없다(대한비만학회, 1995). 하지만 신체계측이란 대상자를 개별적으로 접촉해야 하며 측정 시 발생되는 오류를 줄여야 하는 문제를 가지고 있다. 또한 이전의 체중을 물어 볼 경우 회상에 따른 오류가 있을 수 있으며 대상자가 노인인 경우 대리 응답 시 실측치를 물어볼 수 없는 경우가 있다. 또한 BMI는 지방체중(fat mass)이외에도 제지방 체중(lean body mass)에도 관련이 있어 개인별 체격에 따라서 달라진다는 단점이 있다고 한다(Garn, 1986). 이러한 단점에도 불구하고 신장과 체중을 가지고 BMI를 산출하는데는 문제점이 있지만 키와 덜 상관 받으면서 체중과 상당히 연관성이 있기 때문에 가장 만족스런 비만지표로 BMI를 사용하였다. 앞으로는 위와 같은 단점들을 보완할 수 있으면서 높은 신뢰도와 정확성을 갖는 비만 측정법이 이용되어야 한다고 본다.

2.연구결과에 대한 고찰

흡연은 각종 질병의 위험요인이며 비흡연자에 비해 사망률이 높은 것으로 밝혀져 있다. 본 연구에서는 흡연습관과 사망과의 관계가 남녀 모두에게 있어서 유의하였으며, 흡연에 의한 혼란효과를 배제하기 위해 흡연 변수를 통제하여 분석하였다. 그러나 앞으로 흡연에 의한 영향을 완전히 배제하기 위해서는 평생 비흡연 그룹과 과거흡연(금연) 그룹을 분리하여 BMI와 사망률의 관련성을 비교 연구할 필요성이 있다고 생각된다.

음주와 건강과의 관련성을 보면, 과량의 음주는 일반적으로 심혈관 질환, 간경화, 자살, 사고, 두경부암 등의 발생위험을 증가시킴으로써 사망의 위험을 높인다고 알려져 있다(Eckardt, 1981). 그러나, 소량 또는 적당량의 음주와 사망과의 관계에 있어서는 그동안 많은 연구가 이루어졌음에도 불구하고 아직까지 뚜렷한 결론에 이르지 못하고 있다. 음주가 일반사망률에 미치는 영향에 관한 연구에는 알콜중독자 또는 과음주자의 사망률이 대조군 또는 소량의 음주자에 비해 높다는 보고(Andreasson 등, 1988)가 있는데 반해 적당량을 음주하는 사람이 오히려 비음주자 또는 과음주자에 비해 사망률이 낮은 이른바 □U' 또는 □J'자형의 관계를 보인다는 다수의 연구보고도 있다(Blackwelder 등, 1980).  본 연구에서는 음주와 연관된 변수로서 음주빈도를 조사하였다. 그 결과로 남자에서는 음주빈도와 사망과의 관계는 통계적으로 유의하지 않았으나(P=0.198), 여자의 경우 P=0.026으로 통계적으로 유의한 결과를 확인할 수 있었다.

본 연구의 대상자의 BMI 분포를 보면 남자의 경우 21이상 23.5미만인 그룹이 35%이었고, 18.5이상 21미만이 32%, 23.5이상 26미만이 16%로  BMI가 낮은 그룹이 상대적으로 많았으며 비만그룹인 BMI 26이상인 경우도 6%로 낮았다(그림3). 그에 비해 여자는 21이상 23.5미만이 30%,  18.5이상 21미만이 24%, 23.5이상 26미만이 21%로 비교적 고르게 분포하였으며 BMI 26이상으로 비만한 경우도 14%로 남자보다 많았다(그림4).

그림 3. BMI 분포-남자

그림 4. BMI분포-여자

최근 체중과 사망률에 관한 많은 연구들이 BMI가 상대적으로 높은 부유한 나라들에서 사는 사람들을 대상으로 수행되어, 낮은 BMI와 사망률과의 관계를 다른 연구의 결과와 비교하기에는 다소 한계가 있는 것 같다. 예를 들어 체중과 사망률과의 관계를 살펴본 미국 연구들의 자료에 의하면 성인 남성의 가장 낮은 BMI점수의 시작점을 22.5로 하였는데(Lee, 1993; Cornoni-Huntley, 1991; Lindsted, 1991),  본 연구의 대상자의 BMI는 남자가 21.7, 여자가 22.6으로 나타났다. 최근 Seidell등의 연구에서 BMI 18.5-25인 경우에 비해 18.5미만에서 사망위험도가 2.6배로 나타났으나 BMI 18.5미만인 경우가 적은 숫자였고 대부분 사망 5년 이내에 발병한, 1차적으로 흡연과 관련된 말기 질병의 체중저하에 기인한 결과로 나타났다. 본 연구에서는 사망원인과 사망률과의 관계에 대한 추가적인 연구가 시행되지 않아 본 연구에서의 결과를 확인할 수는 없었으나 본 연구에서 남녀에 있어서 BMI 그룹간에 흡연여부의 유의한 차이를 보인 결과를 확인할 수 있었다. 따라서 흡연과 연관된 사망원인과 사망률과의 관계를 깊이 연구한다면 BMI가 낮은 그룹에서의 사망률의 특성을 설명할 수 있을 것이다.

본 연구의 자료를 보았을 때 최소의 사망률을 나타내는 가장 이상적인 체중은 다른 외국의 연구 결과와 거의 일치하였다. 미국인들의 가장 최근의 이상적 체중의 지표는 BMI 18.9-25.1로 정의하였다(Nutrition and Your Health, 1995). 예를 들어, 성인의 □건강한□ 체중의 범위는 키가 5피트 10인치였을 경우 132에서 174파운드가 된다. 영국사람들을 대상으로 한 전향적 연구에서도 사망률이 가장 낮은 BMI를 20-23.9로 나타내고 있다. 바꾸어 말하면 식습관과 생활패턴, 체형 등이 동양인과 서양인에서 차이가 있음에도 불구하고, 두 인구집단 모두에서 BMI가 낮거나 높은 경우에 사망률이 같은 범위로 증가하였다(Yuan, 1998).

비만은 당뇨병과 고혈압의 원인이고(Van, 1985; Colditz, 1990; Cassano, 1992; Stamler, 1978), 당뇨와 고혈압은 심혈관 질환의 직접적인 기여요인이다. 본 연구에서는 만성질환 이환 유무에 따른 사망률을 관찰하였으나 만성질환을 세부적으로 분류하여 비교하지 못하였는데, 이러한 요인들은 비만과 직접적으로 연관되어 심혈관 질환에 의한 사망률을 높이는데 기여하므로 앞으로 좀더 세부적인 분석을 통해 높은 BMI군에서의 사망률의 관련요인을 밝혀내야 할 것이다.

본 연구의 BMI에 대한 사망률은 U자형의 형태를 나타내었는데 이는 외국의 여러 연구와 일치하는 결과이며, 또한 중국인을 대상으로 하는 연구결과와도 일치하였다. 우리 나라 사람들을 대상으로 한 BMI와 사망률과의 관계를 밝힌 연구사례는 아직 없으나 점점 건강에 대한 관심도가 높아지면서 체중이나 비만을 건강의 척도로 생각하는 경향이 점점 증가하고 있으며, 체중이나 BMI를 통한 보건학적 접근이 흔히 시도되고 있다. 따라서 앞으로 이러한 연구가 계속 진행되어 더욱 의미 있는 결과들이 많이 나올 것으로 기대된다.

VI. 결   론

본 연구는  성인의 BMI가 사망률에 미치는 영향에 대하여 알아보기 위하여 55세 이상의 강화도 지역주민 6,374명을 대상으로 10년간 추적한 코호트 연구로서 그 결과는 다음과 같다.

1. 인구사회학적 변수로서 연령은 BMI수준별로 유의한 차이가 있었으며      18.5미만이 남자 68.9세, 여자 70.7세로 가장 높았다. 남자의 경우 자기      건강수준 인식도에서 BMI수준에 따른 유의한 차이가 있었으며, 여        자의 경우 배우자유무와 직업, 자기건강인식도에서 BMI에 따라 유의      한 분포의 차이가 있었다.

2. 흡연과 BMI의 관련성을 보면 흡연은 BMI가 증가할수록 비흡연이 많      았고, BMI가 낮을수록 현재 흡연이 증가하였고 통계적으로 유의한 차      이가 있었다. 음주빈도에 있어서는 남녀 모두 BMI수준에 따른 유의한      차이가 없었다.

3. 남자의 경우 연령이 증가할수록 사망의 상대위험도는 1.06(1.05-1.07,       95% CI)으로 유의하게 증가하는 결과를 확인할 수 있었고, 건강인식      도는 자신의 건강이 같은 연령에 비해 □더 나쁘다□고 생각하는 경우가      □비슷하다□고 생각하는 경우에 비해 상대위험도는 1.22(1.07-1.80,           95% CI)로 통계적으로 유의하였다. 여자의 경우 연령이 증가할수록       사망의 상대위험도는 1.09(1.08-1.09, 95% CI)로 유의하게 증가하였고,      만성질환이 있는 경우가 없는 경우에 비해 위험도가 1.17(1.05-1.30,        95% CI)로 유의하게 높았다.

4. 흡연에 대한 사망위험도는 남자의 경우 비흡연자에 비해 현재 흡연자      가 1.19(1.03-1.36, 95% CI)로 높았고 통계적으로 유의하였으며, 여자의      경우 비흡연자에 비해 현재 흡연자가 1.20(1.07-1.36, 95% CI)이었고,       금연자가 1.39(1.04-1.84, 95% CI)로 유의하게 높았다.

5. 혼란변수의 효과를 배제한 후의 BMI수준에 따른 사망률은  BMI          21이상 23.5미만을 기준으로 하여 남자의 경우 18.5미만인 군이         1.61(1.37-1.90, 95% CI)으로 높았으며, 18.5이상 21미만인 군이          1.30(1.14-1.47, 95% CI), 23.5이상 26미만인 군이 1.03(0.87-1.21, 95%      CI), 26이상이 1.33(1.07-1.65, 95% CI)으로 BMI가 낮은 군과 높은 군      에서 높은 사망률을 보였다. 또한 여자의 경우 18.5미만인 군이 상대위      험도 1.23(1.03-1.46, 95% CI)이었으며, 18.5이상 21미만이 1.11(0.96-       1.28, 95% CI), 23.5이상 26미만이 1.05(0.89-1.23, 95% CI), 26이상         1.13(0.94-1.35, 95% CI)로 BMI가 낮은 군에서 유의하게 높은 사망률      을 보였다.

이상의 결과에서 BMI에 따른 사망률은 U-shape을 보이는 것을 확인할 수 있었다. 본 연구는 우리나라에서는 물론이고 외국에서도 시행하기 힘들지만 신빙성이 높은 코호트연구를 통하여 BMI와 사망과의 관련성을 알아보아 사망의 결정요인을 찾고자 시도였다는 점에 그 의의가 있다고 생각한다.

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ABSTRACT

Association between BMI and Mortality

- Kangwha cohort study-

Yunhee Park

The Graduate School of

Health Science and Management

Yonsei University

(Directed by Professor Heechoul Ohrr, M.D., Ph.D)

The relationships between BMI and mortality has been well studied in Western populations and remains controversial.  Little is known about the association of BMI-mortality in underdeveloping counrties.

The goal of this cohort study is to investigate the association between BMI and Mortality.  The study was based on analysing and assembling of 'Kangwha Cohort Study', which had been conducted from March 1985 by the Department of Preventive Medicine, Yonsei University.  A cohort study was carried out to investigate the relationship between BMI and Mortality. A total of 2,724 males and 3,650 females were followed almost for eleven  years from March 1985 to January 1996.  The total death of 2,897 were occured during this period.  The Cox's proportional hazards regression model was used to analyze this data.

We found U-shaped relations between BMI and mortality among men and women.  Compare BMI 21.0-<23.5 with adjustment acomplished for age, marriage, cognition of health status and smoking history, the relative risk was 1.61(1.37-1.90) for men with BMI <18.5, 1.30(1.14-1.47) for men with BMI 18.5-<21, 1.03(0.87-1.21) for men with BMI 23.5-<26, and 1.33(1.07-1.65) for men with BMI >=26.  After adjustment for the group of women for age, marriage, occupation, chronic disease history, drink frequancy and smoking history, the relative risk showed 1.23(1.03-1.46) for women with BMI <18.5, and 1.11(0.96-1.28) for women with BMI 18.5-<21,  1.05(0.89-1.23) for women with BMI 23.5-<26, and 1.13(0.94-1.35) for women with BMI >=26.

The risk of death in middle-aged in Kangwha showed increased in the groups of people who are under and overweighted.