진료용 재료의 별도급여 여부에 영향을 미치는 요인 분석

Abstract

[한글]

의료보험이 실시된 이후 의료수요의 증가와 더불어 기술의 발달에 따라 첨단 장비나 고가의 진료재료를 이용하는 검사와 수술이 개발, 확대로 총 진료비 중 진료용 재료대가 차지하는 비용이 1990년도에는 4.65%, 1992년에는 4.48%, 1997년에는 6.05%로 증가하였으며, 입원 총 진료비 중 진료용 재료대가 차지하는 비용이 1990년도에는 8.13%, 1997년에는 11.74%로 증가되어 1990년과 1997년 사이의 진료용 재료대의 증가율이 111.70%나 되는 가장 큰 증가율을 보이고 있다. 총 진료비 중 진료용 재료대가 차지하는 비율이 늘어나면서 진료용 재료 사용이 의료보험 진료비에 미치는 영향도 증대하게 되면서 진료용 재료에 대한 중요성은 점점 더 대두되고 있다.

진료용 재료가 차지하는 비율은 전체 보험급여의 5-6%에 불과하지만 현행 의료보험 급여기준에서는 약제와 달리 모호한 부분이 많고, 의료보험 수가 작성 당시의 원칙이 변경 없이 사례에 따라 다르게 적용되고 있으며, 의료보험 급여 기준에 별도보상 하도

록 명시된 진료용 항목인 경우에도 사례별 검토를 통하여 별도급여 여부를 결정하고 있는데 이러한 사례에 따른 적용에 있어서도 명확한 기준이 제시된 상태가 아니기 때문에 실제로 많은 의료기관에서는 진료용 재료에 대하여 임의 비급여로 처리하는 것이 관행처럼 되어왔다.

본 연구에서는 진료용 재료에 대한 보험인정 기준이 모호한 현실에서 실제 진료용 재료에 대한 보험인정이 어떤 기준으로 어떤 범위에서 결정되는 지 파악하고자, 진료용 재료와 관련된 복지부 유권해석 사례를 중심으로 진료용 재료 별도급여와 관련된 요인을 분석하였다.

분석대상은 의료보험연합회에서 발행한 「내부업무용 진료비심사지침 및 사례집」에 수록된 1981년부터 1998년 10월 사이의 복지부 유권해석사례 4675 건 중 195건을 대상으로 진료용 재료의 별도급여 여부에 영향을 주는 요인을 알아보기 위하여 해당 진료용 재료와 유사한 재료가 기존에 사용되어오던 경우와 해당 진료용 재료가 이전까지 없다가 새롭게 개발되어 등장한 재료인 경우의 두 가지로 나누어 분석을 실시하였다. 이렇게 기존 유사재료가 있는 경우와 새로운 재료인 경우로 나누어 분석한 이유는 현행 진료용 재료의 보험 등재 처리 심사 과정에서 기존에 유사재료가 있는 경우와 새롭게 등장한 재료인 경우를 분류하여 그 인정 심사과정 또한 각각 별도로 심사하고 있음을 고려해 볼 때 별도급여 여부 결정 또한 기존에 유사재료가 있는지 여부에 따라 각각 분류하여 의사결정을 내려야할 필요가 있기 때문이다.

"유사재료 있는 경우"에 진료용 재료 별도급여 인정여부에 영향을 미치는 요인으로 생각되는 진료재료비, 해당수가에서 진료재료비가 차지하는 비율, 동일목적으로 사용된 유사재료와의 비용효과성 비교, 사용목적, 기존 인정가격과의 차이(가격new-가격old)를 독립변수로 하고 별도급여인정여부를 종속변수로 하여 X2-검정, T-검정, 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며, "새로운 재료"인 경우에는 진료용 재료 별도급여 인정여부에 영향을 미치는 요인으로 생각되는 진료재료비, 해당수가에서 진료재료비가 차지하는 비율, 동일 목적으로 이용되는 타 방법과의 비용효과성 비교, 사용목적을 독립변수로 하고 별도급여인정여부를 종속변수로 하여 X2-검정, T-검정, 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며 그 결과는 다음과 같다.

첫째, 전체 195사례 중 진료용 재료의 별도급여가 이루어진 사례는 총 147건이며, 별도급여가 인정되지 않은 사례는 48건이었다. 또한 연구대상 사례 총 195건 중 사례에 해당되는 진료용 재료와 유사한 재료와 기존에 사용되어진 경우가 117건으로 전체 195건 중 60%이며, 나머지 40%에 해당하는 78건의 사례는 해당 진료용 재료가 새롭게 등장한 재료에 해당되었다.

둘째, 로지스틱 회귀분석 결과 기존에 유사한 재료가 있는 경우에 진료용 재료의 별도급여는 동일목적의 유사 재료와 비용효과성 비교에서 비용효과성에 차이가 없는 경우에 비해 비용효과성이 향상된 경우에 진료용 재료의 별도급여를 인정받을 확률이 5.2배 높았다. 진료용 재료의 사용 목적에 있어서는 유사 재료가 있는 경우 검사나 치료의 보조 목적으로 사용된 사례에 비해 순수하게 치료적 목적으로 사용된 사례에서 진료용 재료의 별도급여가 인정될 확률이 19.6배 높았다. 기존 인정 가격보다 값싼 재료일 경우에는 기존 인정가격과의 가격차가 클수록, 기존 인정 가격보다 비싼 재료일 경우에는 기존 인정가격과의 가격차가 작을수록 진료용 재료의 별도급여인정 확률이 높았다.

셋째, 새로운 진료재료인 경우에는 동일목적의 타 방법과 비용효과성의 비교에서 비용효과성에 차이가 없는 경우에 비해 비용효과성이 향상된 경우에 진료용 재료의 별도급여를 인정받을 확률이 9.3배 높았다.

이상의 결과를 종합하여 볼 때 진료용 재료의 별도급여 여부에 영향을 미치는 요인으로는 유사한 재료가 있는 경우에는 진료용 재료의 사용목적과 기존 인정가격과의 가격차가 크게 작용하였고, 새로운 재료인 경우에는 비용효과성이 주요 요인으로 작용하였다.

[영문]

Medical supplies account for no more than 5-6% of total insurance reimbursement but as current insurance reimbursement criteria is ambiguous and is being applied inconsistently. The purpose of this study is to identify factors affecting reimbursement of Medical Insurance for medical supplies.

To analyze factors affecting reimbursement of Medical Insurance for medical supplies, we collected 195 cases which were checked by National Federation of Medical Insurance from 1981 to october. 31, 1998. The reimbursement was dependent

variable and was compared by each of old medical supplies and new medical supplies.

The results are as follows:

1. In 195 cases, 147 cases were reimbursed and 48 cases weren't reimbursed. The old medical supplies were 60%, new medical supplies were 40%.

2. Logistic regression analysis results are as follows. In case of old medical supplies, the objective of using medical supplies and a gap between the average reimbursed price of the medical supplies and the purchased price of the medical supplies were significantly associated with the reimbursement.

3. In case of new medical supplies, the cost-effectiveness were significantly associated with the reimbursement.