신세포암의 현재 병기 체계에 대한 분석 및 재해석

Abstract

[한글]서론: 신세포암에서 병기의 결정은 환자의 예후를 예측하여 이후의 치료 방법과 시기를 결정할 수 있다는 점에서 매우 중요하며 병기를 나누는 정확한 기준이 필요하다. 그러나 신세포암의 병기에 대해서는 아직까지도 논란이 계속되고 있다. 이에 여러 가지 논란이 되고 있는 조직학적 특징들의 예후 인자로서의 가치를 살펴봄으로써 기존의 병기 체계를 재확인하고 향후 새로운 병기 체계를 위한 제안을 하고자 하였다.대상 및 방법: 1995년부터 2005년까지 근치적 신적출술을 받고 신세포암으로 확진된 환자들을 대상으로 하였다. 총 552명의 환자들이 본 연구 대상에 포함되었다. 의무 기록의 분석을 통해 종양의 크기, 신피막 침윤 유무, 집뇨계 침윤 유무 및 동측 부신 침윤 유무에 따른 임상적 특징들을 알아보았으며, 각각의 인자들이 생존율에 미치는 영향에 대해서 분석해 보았다. 기존 병기에 포함되어 있는 경우 기존 병기 기준에 따라 분석을 하였으며 한편으로는 생존율을 가장 잘 예측할 수 있는 새로운 기준을 찾아 보았다. 기존 병기에 포함되어 있지 않은 경우 단변량 분석과 다변량 분석을 통해 신세포암의 예후 인자로서 가치가 있는지에 대해 평가하였다.결과: 전체 552명의 환자들의 평균 나이는 54.8±11.8세 였으며 평균 추적 관찰 기간은 51.7±30.3개월이었다. 전체 552명의 환자 중에서 pT1-2N0M0 국소 신세포암이었던 419명 (75.6%)의 환자들을 4 cm과 7 cm로 나눈 후 암특이 생존율을 비교해 본 결과, 세 군은 의미 있게 다른 암특이 생존율을 보여 주었다. 한편으로 2.5 cm에서 8.0 cm까지 크기의 기준에 상관없이 어떤 기준을 정해도 생존율의 의미 있는 차이를 보여 주었고 기존의 통계적인 방법을 이용하여 가장 큰 예후의 차이를 보이는 크기는 7.5 cm 이었다. 그러나 수신자판단특성 곡선을 이용한 분석에서는 유의한 절단치를 찾을 수 없었다. 국소 신세포암 환자들 중 신피막으로 종양 세포의 침윤이 관찰되었던 경우는 45명 (10.7%)이었으며, 피막 침윤 유무에 따른 암특이 생존율의 차이는 없었다 (p=0.726). 집뇨계 침윤은 전체 환자 중 14명 (2.5%)에서 관찰되었으며 국소 신세포암 환자 중에서는 6명 (1.4%)에 불과하였다. 국소 신세포암에서 집뇨계 침윤 여부에 따른 암특이 생존율은 통계적으로 의미 있는 차이를 보였으나 (p=0.026), 다변량 분석에서 의미 있는 신세포암의 예후 인자는 아니었다 (p=0.255). 동측 부신 전이는 전체 환자 중 13명 (2.4%)에서 발견되었다. 이 중 5명 (0.9%)은 종양이 부신으로 직접 침윤을 하였고, 나머지 8명 (1.5%)은 종양과 분리되어 원격 전이된 양상을 보여 주었다. 전이가 없는 신세포암 (N0M0) 환자들 중 부신 전이가 있는 경우와 없는 경우 5년 특이 생존율은 각각 82.9%, 15.6%로 부신 전이가 없는 경우가 M1보다도 좋지 않은 예후를 보여 주었다.결론: 신세포암의 병기 체계에서 국소 신세포암을 세부 분류하는 기준은 의미가 없으며 국소 신세포암을 규정 짓는 종양의 최장 길이의 설정이 필요하다. 이에 맞게 크기가 큰 국소 신세포암은 국소 침윤성 암과 함께 동일한 병기로 분류되어야 하며 그에 맞는 추적 관찰 및 치료 전략이 필요하다. 국소 신세포암의 피막 침윤은 현재 좀 더 명확한 병리학적인 정의가 필요하며 이에 따라 예후와의 연관성에 대한 전향적 재연구가 필요하다. 동측 부신 전이를 동반하는 신세포암의 경우 예후가 극히 불량하며 현재의 pT3a 분류에서 pT4 또는 M1으로 다시 분류 되어야 한다.

[영문]Introduction: Pathologic staging for renal cell carcinoma is extremely important for the prediction of prognosis, the treatment decision and the timing of adjuvant therapy. Nevertheless, several criteria in the current classification system for renal cell carcinoma are controversial. The author investigated the prognostic values of several conventional or controversial pathologic parameters in patients with renal cell carcinoma and suggested more reasonable classifications.Material and Methods: A database containing patients who underwent radical nephrectomy between Jan 1995 and Dec 2005 was evaluated. A total of 552 patients was selected. Patient’s age, sex, stage, grade, histologic subtype, tumor size, capsular invasion, collecting duct invasion and ipsilateral adrenal involvement were evaluated from the medical records. Prognostic values of these pathologic parameters were evaluated. Cancer specific survival was was estimated according to Kaplan Meier method. The log rank test and Coxs proportional hazard model was used for univariate and multivariate analysis, respectively.Results: Mean age of 552 patients was 54.8±11.8 years old and mean follow-up period was 37±30.3 months. Cancer specific survivals of 419 patients (75.9%) with localized renal cell carcinoma were different among stages (T1a, T1b, T2). Survival was statistically different according to conventional cutpoints (<4 cm, 4-7 cm, >7 cm) and also different according to any cutpoint from 2.5 cm to 8.0 cm. Greatest difference of survival was observed in the cutpont 7.5 cm. Localized renal cell carcinoma with the size greater than 6 cm was not different and similar with pT3a in respect with survival. ROC curve failed to find most proper cutoff point. Of patients with localized renal cell carcinoma, 45 patients (10.7%) had capsular invasion, but survival was not different according to the presence of capsular invasion (p=0.726). Fourteen patients (2.5%) had collecting system invasion and only 6 patients (1.4%) in patients with localized renal cell carcinoma. According to collecting duct invasion survival was significantly different in patients with localized renal cell carcinoma in univariate analysis (p=0.026), but not different in multivariate analysis (p=0.255). Ipsilateral adrenal involvement was found in 13 patients (2.4%). Direct invasions were in 5 patients (0.9%) and distant adrenal metastasis in 8 patients (1.5%). In patients with non-metastatic renal cell carcinoma, patients with adrenal involvement had 5-year disease-specific survivals worse than that of M1.Conclusions: In current TNM classification system for renal cell carcinoma, tumor size cutpoints dividing localized renal cell carcinoma are clinically insignificant and cutpoint defining localized renal cell carcinoma should be necessary. Large localized renal cell carcinoma should be classified with renal cell carcinoma with perirenal fat invasion only. A consensus of pathological opinions is necessary for capsular invasion and it should be further investigated prospectively with the new consensus. Collecting system invasion seems not to be enough to predict the prognosis of renal cell carcinoma. Ipsilateral adrenal involvement indicates extremely poor prognosis and should be re-classified from current pT3 to pT4 or M1.