외경정맥

Abstract

[한글]배경 : 전신마취 하에 비교적 광범위한 수술을 받는 환자나 중환자에서는 중심정맥압 측정용 도관을 삽입하게 되며 이를 위해 우측 내경정맥이 가장 많이 사용된다. 우측 내경정맥은 대부분의 경우 경동맥의 상방 약간 바깥쪽으로 위치하므로 내경정맥 천자시 경동맥을 촉지하며 시행하는 경우가 대부분이다. 그러나 경동맥이 내경정맥에 의해 중첩되거나 두 혈관이 떨어져 있는 경우도 있고 또 경동맥을 촉지하면서 누르는 경우 내경정맥에 의한 경동맥 중첩정도가 더 증가되어 내경정맥 천자시 경동맥 천자의 위험이 증가될 수 있다. 최근 이러한 위험을 줄이기 위해 초음파나 도플러를 이용한 실시간 천자도 시행되지만 이는 시술상 불편함이나 시간 및 비용적인 면, 또 소독 등의 문제가 있다. 천자술을 시행하기 전에 내경정맥과 경동맥간 위치관계를 초음파로 확인한 후 시행하는 경우에도 경동맥을 촉지하며 내경정맥을 천자하게 되므로 경동맥이 내경정맥에 의한 중첩은 어느정도 증가된다고 볼 수 있다.외경정맥은 해부학적 주행상 변이가 많고 직선적이지 못하여 중심도관 삽관에는 잘 이용되지 않고 있다. 대부분의 환자에서는 외경정맥이 육안으로 확인되는데 초음파 검사상 허탈이 잘 되기는 해도 식별이 가능하다. 본 연구자들은, 만일 초음파상 내경정맥과 외경정맥간의 거리 관계를 가늠할 수 있다면 눈에 보이는 외경정맥을 지표로 하여 경동맥 촉지 없이도 내경정맥 천자가 가능할 것으로 생각하였다. 본 연구의 목적은 초음파를 이용하여 우측 외경정맥을 동측 내경정맥 천자의 지표로 사용하는 것에 대한 유용성을 평가하는 것이다. 부가적으로, 저자들은 각기 다른 체위에서 환자 두경부의 회전 각도에 따른, 우측 내경정맥 직경의 변화와, 우측 내경정맥과 동측 경동맥이 중첩되는 정도를 평가하였다.방법 : 중심정맥 도관이 필요한 152명의 환자를 대상으로 하여 경동맥 촉지군과 외경정맥 지침군으로 무작위 분류 하였다. 환자를 마취한 후 수술대를 수평으로 놓은 위치에서 머리를 중립, 왼쪽으로 30° 회전, 또 왼쪽으로 최대로 회전시킨 각각의 상태에서 이면성 초음파의 7.5 MHz locator transducer를 이용하여 윤상연골 부위 수준에서 내경정맥-경동맥이 포함된 초음파 영상을 얻었다. 수술대를 15° Trendelenberg 위치로 한 후 앞에서와 동일한 위치와 방법으로 초음파 영상을 얻었다. 이 후 각 영상에서 내경정맥의 직경을 측정하였으며 각 체위별로 경동맥이 내경정맥에 의해 중첩되는 정도(%)를 구하였다. 실제로 천자에 이용되는 체위인 15° Trendelenberg 자세(T-자세)에서 머리를 왼쪽으로 30° 회전시킨 상태로 경동맥과 내, 외경정맥이 한 영상 안에 들어오도록 하여 초음파상을 얻었으며 이 상에서 내, 외경정맥의 변연 사이의 거리와 각 중심사이의 수평거리를 측정하였다. 또한 이 자세에서 경동맥이 내경정맥에 의해 중첩되는 정도를 zone으로 분류하였다. 중심도관 삽입을 위한 천자시 경동맥군은 내경정맥-경동맥간의 해부학적 관계를 지침으로 하여 경동맥을 촉지하면서 천자하였다. 외경정맥군 에서는 목의 윤상연골 수준에서 외경정맥의 중심으로부터 미리 측정된 수평거리만큼의 위치에 펜으로 표시를 한 후 소독을 하고 이 표시점에서 경동맥 촉지 없이 천자를 하였다. 세 번의 천자시도에서도 내경정맥 천자에 성공하지 못한 경우 실패한 것으로 간주하였으며 각 군의 천자 성공률과 합병증을 조사하였다.결과 : 내경정맥은 수평자세에 비해 Trendelenberg 자세에서 직경이 유의하게 증가하였다. 각 체위에서 머리를 왼쪽으로 돌릴수록 내경정맥의 직경이 유의하게 감소하였고 경동맥이 내경정맥에 의해 중첩되는 정도는 증가되었다. 남성과 여성 각각에서도 이와 유사한 결과를 나타냈다. 내경정맥 천자를 시행하는 실제 자세에서 내경정맥과 경동맥이 중첩되는 정도는 zone 2 (26-50%)에 속하는 경우가 152예 중 41예(26.8%)로 가장 많았으며, 경동맥과 내경정맥이 중첩되지 않는 경우도 26예(16.3%)였다. 26예 중 9예에서는 경동맥과 내경정맥 간 거리가 1내지 4 cm 사이로 서로 떨어져 있었다. 내경정맥 천자의 성공률은 경동맥군에서 97.4%, 외경정맥군에서 96.1%로 양 군간 차이가 없었으며, 1회 천자로 도관삽관에 성공한 경우는 각각 97.4%, 96.1%였다. 양 군 모두에서 경동맥 천자나 혈종 등의 합병증은 발생되지 않았다.결론: 내경정맥의 내경 (diameter)은 체위를 수평에서 15° T-자세로 하는 경우 유의하게 증가되지만 고개를 돌릴수록 그 내경은 감소되고 경동맥이 내경정맥에 의해 중첩되는 정도가 증가되므로 고개를 많이 돌릴수록 천자 시 경동맥 천자의 위험이 증가될 가능성이 있다. 일반적인 실제 천자 자세에서 대상의 82.9%가 정도의 차이는 있지만 경동맥이 내경정맥에 의해 중첩 되었으며 15.1%는 경동이 완전히 내경정맥 아래에 위치해 있었다. 이런 경우엔 경동맥을 촉지 하면서 내경정맥을 천자 하는 경우 경동맥 천자의 위험이 증가될 것으로 생각 된다. 또한 두 혈관이 떨어져 간격을 두고 있는 경우도 있어 여러 번 천자의 가능성이 있을 것이다. 그러므로 이러한 위험을 줄이기 위해서는 사전 초음파 영상을 이용하는 것이 바람 직 하다. 그러나 이 경우에도 경동맥 촉지가 필요한데 비만, 허탈 등 경동맥 촉지가 어려운 경우도 있다. 이러한 환자들에서는 외경정맥이 유용한 천자 지침이 될 수 있을 것이다.

[영문]Measuring the distance between the internal jugular vein(IJV) and the external jugular vein(EJV) on ultrasound image can give the information of the whereabouts of the IJV, which can be punctured without palpation of the carotid artery(CA) because the EJV can be seen with the naked eye in most patients. We compared the success rate between CA-guided and EJV-guided cannulation based on the information gathered from US. In addition, we evaluated the diameter changes of RIJV and percent(%) overlap of CA with RIJV following head rotation in different types of position.We studied 152 adult patients requiring central venous cannulation during general anesthesia. After the anesthetic induction, conventional mechanical ventilation was started. US images were obtained with 7.5MHz probe of US machine on the right neck along the cricoid level at 0°, 30°, and maximum rotation of the head from the midline in flat and 15° Trendelenberg(T) position. The horizontal diameter of the RIJV and the % overlap of the CA with the RIJV were measured at each position. Then patients were randomly allocated to either CA group or REJV group. In CA group, RIJV cannulation was performed with palpation of the CA. In EJV group, the distance between the RIJV and the REJV was measured from the US image at 30° head rotation in T position. The distance between the RIJV and REJV was drawn along the cricoid level. The end-point was marked as the needle insertion site. The cannulation was performed without palpation of the CA.Overall RIJV diameter was increased in T-position compared to that in flat position. Following head rotation, RIJV diameter was decreased and %overlap of CA was increased.(p<0.05) In 26.8% of the patients at 30° head rotation in T-position, CA overlapped 26 to 50% of RIJV increasing the risk of CA puncture when the needle transverse the RIJV. The success rate of the cannulation at the first trial was 97.4% in CA group and 96.1% in REJV group. There was no complication such as CA puncture and hematoma.With the IJV identified on US image, the distance between the IJV and the EJV can be used as another landmark for RIJV cannulation provided the EJV is visualized with the naked eye.