복부둔상 환자에 동반된 골절이 예후에 미치는 영향

Abstract

[한글]

다발성손상에 의한 사망의 대부분의 원인은 다발성장기부전증의 발생에 의한다. 외상후의 다발성장기부전증에는 호흡기계의 기능부전이 중요한 역할을 하고있다. 장기부전에는 기능부전이 일어난 장기에 대한 직접적인 손상 뿐 아니라, 손상의 치료형태 및 손상을 받

기 전부터 지니고 있던 기존질환도 영향을 미친다. 여러 연구결과에 따르면 이와 같은 다발성장기부전중 등의 합병증을 예방하기 위하여 수상 후 조기에 적극적이고 종합적인 치료가 필요하다.

다발성손상에 의한 복부손상의 대부분은 골절을 동반하고 있다. 이들 다발성손상에 동반된 골절에 대한 치료는 1970년대 중반까지는 전통적으로 골견인(skeletal traction)과 석고고정(cast immobilization)에 의한 비수술적인 치료에 의존하는 소극적인 방법을 선택했었다. 그리고 생명의 유지에 필수적이라고 여겨지는 뇌를 비롯한 중추신경손상, 복부손상, 혈관손상에 우선순위를 두고 치료하였다. 이와 같은 이유는 심각한 손상으로 인하여 위중하다고 생각되는 환자에 대하여 조기처치 시에 다른 장기의 손상과 함에 골절에 대한 치료를 하게 되면 마취시간이 연장되고 추가적인 출혈을 초래하게 되는 불필요하고 유해한 개념으로 여겼기 때문이다. 그러나 장관골(long bone)과 골반골을 조기에 수술적으로 정복하고 고정하여서 지방색전증후군(fat embolism syndrone)을 예방하여 사망률을 감소시켰다는 보호가 이뤄진 후, 골절상이 동반된 다발성손상 환자에 대하여 척추골, 골반골, 장관골 등에 동반된 골절을 조기에 수술적 치료를 하여 합병증 및 사망률을 감소시키려는 노력이 시도되고 있다.

저자는 다발성손상에 따른 복부둔상과 함께 동반된 골절이 치료의 결과에 미치는 영향을 분석하고, 이에 따라 향후의 치료방침을 정립하고자 1992년 1월부터 1994년 12월까지 만 3년간 영동세브란스병원에 입원하여 치료받았던 166예의 복부둔상환자에 대한 임상적인 분석을 하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

1) 전체 복부둔상환자(166예) 중 골절을 동반한 예는 75예로 45.2%이었다. 골절을 동반한 경우에는 외상치의 평균이 18.2±0.9로 골절비동반군(9.1±0.6)에 비해 높았다(p <0.05).

2) 입원당시의 수축기혈압을 측정할 수 없었던 예로부터 180mmHg로 측정되는 예 까지 분포하였고, 평균 수축기혈압은 115.0±1.6 mmHg 이었다. 평균 혜마토크리트는 37.9±0.5 %로 최저치는 12.5%이며 최고치는 55.4%이었다. 골절동반군의 혜마토크리트(36.5±0.8 %)가 골절비동반군( 39.0±0.7 %)에 비해 낮았다(p<0.75). 수혈량은 평균 3.2±0.5 파인트이었다. 골절동반군의 수혈량(4.7±0.6 파인트)이 골절비동반군 (2.6±0.6 파인트)에 비해 많았다(p=0.10).

3) 외상치(ISS)는 전체평균이 13.2±0.6이었고, 골절동반군(18.2±0.9)에서 골절비동반군(9.1±0.6)에 비해 높았다(p <0.05). GCS의 전체평균은 14.4±0.1이었고, 골절동반군에

서는 GCS가 평균 14.0±0.2로 골절비동반군의 14.7±0.1에 비해 낮았다(p <0.05). RTS도 골절동반군(11.5±0.2)에서 골절비동반군 (11.8±0.1)에 비해 낮았다(전체평균 11.7±0.1, p <0.05).

4) 복부둔상환자의 입원기간은 평균 27.4±1.9일이었다. 중환자실의 입실기간은 4.2±0.6일이었다. 골절동반군의 평균입원기간은 39.4±3.4일로 골절비동반군의 17.6±1.4일 보다 길었다(p <0.05). 또한 골절동반군의 중환자실 평균입실기간(6.1±1.1일)도 골절비동

반군(3.7±0.4일)에 비해 길었다(p <0.05).

5) 전체적으로 동반된 골절은 흥부의 골절(늑골골절, 흉골골절, 쇄골골절, 견갑골골절 등)이 50예로 가장 많았다. 다음으로는 골반골절이 34예이었고, 하지골절(33예), 척추골절 (29예), 상지골절 (28예), 안면부 골절( 13예) 및 두개골절 (6예)의 순서이었다.

6) 전체 166예 중 6예(3.6%)가 사망하였다. 골절동반군의 사망률이 5.3%(4/75예)로 골절비동반군(2.2%, 2/91예) 보다 다소 높았다(p=0.41). 합병증은 전체 복부둔상환자 중 55예(33.1%)에서 나타났다. 골절동반군의 합병증이 46.7%(37/75예)로 골절비동반군의 22.0%(20/91예)에 비해 발생률이 높았다 (p <0.05). 호흡기합병증이 21.0%로 가장 많이 발생하였으며, 상처감염이 7.8%이었다. 골절동반군에서의 호흡기합병증은 골절비동반군에 비해 상대적으로 많았다(p <0.05).

7) 골절상을 동반한 복부둔상환자 중 골절에 대해 수술적인 치료를 시행한 예는 34.7%(26/75예)이었다 수상 후 48시간 이내에 수술한 조기수술군(5예)의 외상치는 비수술군(49예, 17.8±1.1)이나 수상 후 48시간 이후에 수술하였던 기타수술군(21예, 19.4±1.7)보다 작았다(p=0.76). 헤마토크리트는 조기수술군이 31.2±3.3%로 가장 작았다(p <0.05) (비수술군; 37.4±1.0%, 기타수술군: 35.8±1.1%).수상 후 24시간 이내의 수혈량이 조기수술군(4.8±2.5파인트)에서 가장 많았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.69). 따라서 수상 후 조기에 수술은 비교적 외상정도가 심하지 않으나, 출혈경향이 있던 경우에 실시했던 것으로 보인다.

8) 수술여부 및 시기에 따른 합병중의 차이는 비수술군이 18예(36.7%), 기타수술군에서 13예(61.9%)로, 조기수술군의 4예(80.0%)보다 적게 발생하였다(p<0.05). 호흡기합병증은 전체합병중 중 비수술군이 72.2%(13/18예), 조기수술군이 75.0%(3/4예)이고, 기타수술군이 61.5%(8/13예) 등으로 합병증의 대부분을 차지하였다. 사망은 4예 있었으며, 비수술군에만 국한하여 있었다. 입원기간은 조기수술군이 평균 60.2±18.2일로 기타수술군(51.0±6.7일)과 비수술군(32.3±3.7일)보다 길었다(p <0.01). 그러나 중환자실 입실기간은 조기수술군에서 평균 3.8±1.2일로 기타수술군(8.4±1.9일)이나 비수술군 (5.5±17일)보다 짧았다(p <0.05).

9) 골절상을 동반한 75예 중에서 골절의 부위에 따라 조기보행이 불가능할 것으로 분류한 제한군은 45예 (60.0%)이고, 골절이 조기보행을 불가능하게 하지 않을 것으로 분류한 비제한군은 30예(40.077)이었다. 외상치는 제한군(19.5±1.2)이 비제한군 (16.2±1.2)보다 컸다(7=0.05). 제한군 중 22예(48.9%)에서 합병증이 발생하였고, 비제한군에서는 13예(43.3%)에서 발생하였다(p=0.63). 이중 호흡기합병증은 각각 16예, 8예에서 발생하였다(p=0.41). 사망은 제한군과 비제한군에서 각각 2예씩 있었다.

10) 로지스틱 회귀분석으로 검정한 결과에 따르면 통계적으로 합병증의 발생과 유의한 관련성을 갖는 위험인자는 외상치(ISS, p <0.05)로 외상치가 클 수록 합병증의 발생이 증가하였다. 호흡기합병증에 유의하게 관련된 위험인자는 RTS(p <0.05)이었으며 RTS가 적을 수록 호흡기합병증이 발생할 가능성이 높았다.

이와 같은 결과로 보아 복부둔상환자에 대한 후향적 조사에서 복부둔상에 골절이 동반된 경우는 그렇지 않은 경우에 비하여 중증도가 심하였다. 동반된 골절상에 대한 치료태도는 전반적으로 외상의 정도는 미약하나 출혈이 많은 골절에 대하여 수술적 치료를 조기에 시행하였다. 손상의 정도를 나타내는 외상치(ISS)가 전체 합병증을 결정하는 유의한 위험인자이었다. 호흡기합병중에는RTS가 유의한 위험인자이었다. 조기수술군에서는 호흡기합병증의 발생이 타군에 비해 차이는 없었다. 그러나 전체 입원기간이 길었음에도 불구

하고 중환자실의 입실기간은 적었다. 조기보행여부를 결정하는 골절의 위치에 따른 제한군에 대한 적극적인 조기의 수술적 치료의 경향은 없었으며, 조기운동의 제한여부가합병증의 발생에 미치는 영향은 없었으나 입원기간이 연장되었다. 따라서 일정한 정도의 중증의 다발성손상 환자에서 동반된 골절에 대하여, 특히 보행이 제한되어 조기자가운동이 불가능할 것으로 예상되는 골절에 대하여, 조기에 적극적으로 치료하도록 하는 방침을 정립해야 할 것으로 사료된다.

[영문]

Immediate mortality following multiple trauma occurs mostly from brain injury and massive bleeding. Late mortality (i.e., 7 days or more after admission), however, arises from sepsis and multiple organ failure which often includes respiratory dysfunction or failure. Many previous reports of patients dying from trauma had sepsis following skeletal iaiuries. Until the mid-1970s, management of fractures in the patients with multiple trauma as a rule had employed conservative skeletal traction and cast immobilization. A high priority was given only to those injuries posing immediate threat to life or limb viability. Operative stabilization of fractures on the day of admission was considered not necessary since it may require prolonged anaesthesia and additional blood loss.

Several authors attempted early operative management of long bone and pelvic fractures in mid-1970 and reported beneficial effects of being capable of preventing "fat embolism syndrome" and various pulmonary complications, there by Increasing the chance of survival. It appears now that prolonged skeletal traction of femur Increases the duration of pulmonary septic state as well as the incidence of fracture complications. Postponing orthopedic intervention often means prolonged

ventilatory support, a greater need for antibiotics, delayed introduction of enteral nutrition, and a greater degree of sepsis.

In a retrospective involving the abdominal trauma patients cared for during three year period, the effects of skeletal fracture that occurred in the victims of multiple blunt trauma which includes trauma to the abdomen(N=100) on the prognosis

were studied in relation to the timing and type of treatment measures taken.

In the abdominal blunt trauma patients, 75 patients(45.2%) had multiple fractures. The kidney was the most commonly injured organ(N=61/166, 36.7%), and was followed by the liver(N=43/166, 25.9%). Fracture(s) involving chest bones(ribs, sternum, scapula, or clavicle) was the most common fracture(N=50/166), followed by

the fractures of pelvis(N=34/166), lower extremities(N=33/166), and spine(N=29/166).

The complication rate for lowing haunt abdominal trauma was 33.1%. It was more frequent in the patients with accompanying fracture(s)(46.7%) than without the fractures(22.0%)(p<0.05) : particularly of note is the pulmonary complication rate(21.O% versus 7.8%, p<0.05). It was not certain whether this difference was attributed to the failure of early surgical filtration of the fractures as was the case in many of our patients. The timing of fracture management after the trauma, often crucial in determining prognosis, was so available in many patients.

It appeared from the logistic regression analysis that in blunt traumas involving fracture, injury Severity Score(ISS) was a significant risk factor predicting complication(p<0.05). Respiratory complication seemed to be significantly related

to Revised Trauma Score(RTS)(p<0.05). Early surgical fixation of the fracture(s) in multiple blunt trauma patients often led to shorter stay in the intensive care unit(ICU), in turn, decreasing ill effect of long ICU stay.

In conclusion, the blunt trauma patients with accompanying fractures appear to fare better if they undergo prompt management of the fractures following resuscitation and management of life-threatening conditions sustained by trauma.

The option of early surgical fixation of fractures should be among the first priorities in the management of trauma patients.