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십이지장 팽대부 주위암의 췌십이지장절제술

Other Titles
 Periampullary cancer and whipple's operation 
Authors
 이우정 
Issue Date
1992
Description
의학과/석사
Abstract
[한글] 십이지장 팽대부 주위암은 발생부위의 특성 때문에 임상소견, 진단 및 수술방법이 유사하거나 동일하여 췌장두부, 담도원위부, 십이지장팽대부, 십이지장의 암이 일괄적으로 취급되어 왔으며 진단과 치료가 어렵고 예후가 나쁜 종양 중의 하나이다. 국내문헌상에는 조사된 자료가 비교적 충분하지 않은 산발적 보고로, 부위별 발생빈도나 생존율도 보고자마다 많이 달라 어느 한 보고를 지침으로 하기가 어렵다. 이에 저자는 신촌세브란스 병원 및 영동세브란스 병원에서 1976년 1월부터 1990년12월까지 십이지장 팽대부 주위암으로 췌십이지장 절제술을 받은 153명의 환자를 후향적 조사를 통하여, 연령 및 성별분포, 술전 증상 및 이학적 소견, 검사소견, 영상진단검사, 질병 별 분포, 술후 합병증 및 사망율, 술후 합병증에 영향을 미치는 위험인자, 원격추적조사에 의한 장기 생존율을 조사하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 임상고찰 및 수술후 합병증과 사망율에 관한 분석은 췌십이지장절제술을 받은 153예 전체를 대상으로 하였으며, 생존분석은 153예에서 수술사망한 6예와 원격추적조사가 불가능 한 14예를 제외한 133예를 대상으로 하였다. 생존율 계산 및 서로다른 집단간의 생존율의 차이에 대한 유의성 검정은 역시 BMDP 프로그램중 Kaplan-Meier Survival Analysis(IL)를 사용하여 통계처리 하였으며 유의수준은 0.05로 설정하여 다음과 같은 결과를 얻었다. 1. 절제율 췌십이지장절제술을 시행받은 환자는 1976년 1월부터 1990년 12월까지 만 15년간 신촌세브란스병원 외과에서 십이지장 팽대부 주위암으로 개복술을 시행받은 환자 350명중 120명과, 1984년 1월부터 1990년 12월까지 만 7년간 영동세브란스 병원에서 98명중 33명으로, 총 448명중 153명이 시행되어 외과에서 대부주위암으로 개복술을 시행받은 환자의 절제율은 34%였다. 개복술을 시행한 환자중 취십이지장절제술을 시행하지 못한 경우 많은 예에서 암의 발생부위를 정확히 구분하기가 어려워서, 각 부위별 절제율을 산출하지 못하였다. 2. 절제환자의 성별 및 연령분포 췌십이지장절제술을 시행받은 153예중 남자가 101예 여자가 52예로 남:녀의 비율은 1.94:1 이었으며, 연령분포는 22세부터 77세에 이르렀고 50대가 52명으로 가장 많앗다. 3. 임상적 증상 췌십이지장절제술을시행받은 153예의 임상적 증상으로는 황달이 81예(52.9%)로 제일 많았고, 다음이 심와부 및 우상복부 동통이 77예(50%)이었다. 병력기간은 6개월이내가 142예(92%)로 제일 많았으며 6개월 이상은 11예(8%)이었다. 4. 팽대부주위암의 각 부위별 암의 분포 전 153예중 부위별로는 Vater씨 팽대부가 61예로 제일 많았고 췌두부가 36예이고 총수담관 원위부암은 35예, 십이지장암은 21예로 제일 적었다. 5. 수술전처치 및 치료술식 췌십이지장절제술을 시행받은 153예중 22예는 경피간담즙배액술(PTBD)을 시행하였으며, 12예에서 우선 담즙배액술(T tube insertionm Bypass surgery)을 먼저 시행하여 총 34예(22%)에서 수술전 담즙배액술을 시행하고 2차적으로 근치수술을 시행하였다. 153예의 치료술식은 2예에서 위유문부 보존 췌십이지장절제술이 시행되었으며, 나머지는 모두 고식적 췌십이지장 절제술을 시행하였는데, 췌-공장 문합은 15예에서는 Duck to mucosa문합을 시행하였으며, 나머지는 Dunking 방법을 사용하였다. 수술후 T관 배액은 82예에서 시행하였으며, 배액술을 시행한 환자와 시행하지 않은 환자간의 누출등의 합병증 빈도의 차이가 없었다. 7. 병리 조직 소견 및 병기별 분류 병리 조직 소견상 6예가 십이지장의 평활근육종(leiomyosarcoma)이었으며 나머지는 모두 선암(adenocarcinoma)였다. 병기별 분류(staging)는 AJCC(American joint Committee on Cancer)에 의한 분류법은 너무 세분화 되어있어 우리의 병리조직결과를 적용하기가 어려워, 단순화하여 적용분류하 였다. 이 분류에 의하면 병기 Ⅰ이 59명, 병기Ⅱ가 43명 그리고 병기Ⅲ이 51명으로 비교적 균등한 분포였다. 8. 수술사망율 및 사망원인 근치적 췌십이지장 절제술을 시행한 환자 153명중 6명이 사망하여, 전체 수술사망율은 3.9%이었다. 1980년 1월 1일을 기접으로 1970년대와 1980년대로 구분하여보면 70년대에 13예를 수술하여 2명(15%)이 사망하였고, 80년 이후 140예를 수술하여 4명(2%)이 사망하였다. 각 시기의 사망율의 차이는 유의성 검정은 Chi-square 검정법을 사용하였는데 p > 0.05로 차이가 없었다. 사망원인별로 보면 2명이 패혈증을 동반한 간부전으로 수술후 각각 5일과 10일만에 사망하고, 2명에서는 상부위장관 출혈 및 페부전증으로 사망하였다. 나머지 1명은 유미즙복수(Chylous ascites)로 Peritoneo-venous shunt까지 시행했으나 수술후 60일 만에 사망하였다. 9. 수술후 합병증 및 위험인자 분석 수술후에 발생한 합병증은 수술후에 증상이나 발열은 없었으나 정례적으로 검사하는 흉부 방사서 검사상 경미한 늑막삼출이나 무기폐 등이 발견된 17명과 그외에 여러종류의 합병즐을 일으킨 47명을 포함하여 총 64명으로 41.8%에 해당된다. 합병증도 70년대와 80년대로 구분하여 시기별로 합병증의 발병율의 차이를 검정하여 보았으나 차이가 없었다. (p > 0.05) 합병증을 일으키는 위험인자를 규명하기위하여 나이, 성별, 암의 부위별분류, 암의 병기와, 입원당시의 혈중 빌리루빈 농도, 혈중 amylase수치, SGOT, SGPT, Alkaline phosphatase, Total protein, Albumin, Prothrombin time(%), 그리고 담즙배액술의 여부, 췌공장 문합방법의 종류, 수술시간, 및 수술직전의 혈중빌리루빈농도 등을 합병증 유발에 영향을 미치는 인자로 보아 다중회기분석(Multiple Regression:BMDPIR)을 사용하여 통계처리 한 결과 수술직전의 혈중빌리루빈 농도만이 합병증유발의 위험인자로서 통계적의의가 있었 다(p < 0.05). 10. 원격조사 및 생존분석 수술환자 153예중 수술사망 6예와 원격추적조사가 불가능하였던 14예(9%)를 제외한 133명을 대상으로 생존분석을 시행하였다. 위의 133예를 생존분석은 Kaplan-Meier방법에 의하여 전체집단의 생존율 및 생존기간을 구하였고, 각 병소별, 각 병기별 생존율 및 생존기간을 구하고 각각(subgroup)의 생존율의 차이의 유의성 검정을 하였다. 가설검정의 유의 수준은 p=0.05로 정하였다. 1) 췌십이지장절제술 전체환자에 대한 생존분석 전체환자(133명)의 평균생존기간(mean survival time)은 51개월이고, 중앙생존기간(median survival time)은 49개월이었으며 수술후 1년, 2년, 3년 5년 생존율은 각각 86%, 67%, 59%, 50%, 38%였다. 2) 암의 발생부위별 생존분석 암발생의 원발부위에 따른 각 부위별 생존율과, 각각의 생존율 차이의 유의성 검정결과 p=0.4215로 으의가 없었다. 즉 Vater씨 팽대부암의 생존기간이 췌장두부암등 다른부위의 암의 생존기간보다 약간 길게 나왔지만 통계적으로는 유의하지 않았다. 3) 암의 병기별 생존분석 암의 병기(Stage)별로 구분하여 각 병기별 생존율을 구하여, 각각의 생존율의 차이의 유의성 검정상 p=0.0001로 의의가 있었다. 즉 병기별에 의한 생존율은 통계적으로 유의하게 차이가 있었다. 이상의 결과로 미루어 볼때 수술후 여러가지 합병증은 있었으나, 비교적 안전하고 생존율이 비교적 높으므로 십이지장팽대부 주위암의 원발부위에 관계없이 췌십이지장 절제술같은 적극적인 수술방법이 가치가 있다고 사료된다.
[영문] We performed pancreatoduodenectomy in 153 cases of periampullary cancers among 448 surgically confirmed periampullary cancer patients during the past 15 years from Jan. 1976 to Dec. 1990. Therefore only 34% of our cases were resectable. Of these 153 cases, ampulla of Vater cancer were 61: cancers in pancreas head, 36; distal common bile duct cancer, 35; duodenal cancers, 21. Of the 153 patients we had done percutaneous transhepatic biliary drainage in 20 patients and staged operation in 12 patients. Operative mortality and morbidity rate were 3.9% and 41.8% respectively. Postoperative complications were 21 cases of leakage and 14 cases of hemorrhage. Wound infection was recorded in 8 cases and pulmonary complications were recorded in 19 cases. We analized the risk factors for complication and mortality. Among the 16 variables studied preoperative serum bilirubin level was a significant risk factor for complication(p=0.01). By Kaplan-Meier method survival analysis, the mean survival time was 51 months, with 49 months of median survival, and 1, 2, 3, and 5-year survival rate were 86%, 67%, 59%, and 38% respectively. Sruvival difference significantly(p=0.0001) depend upon the stage of each tumor. As a result we think that pancreatoduodenectomy can be done with low mortality even though it has some complications, and we can expect relatively good survival of the surgically treated periampullary cancer patients. Early detection and resection should be encouraged for better results.
URI
http://ir.ymlib.yonsei.ac.kr/handle/22282913/116571
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2. 학위논문 > 1. College of Medicine (의과대학) > 석사
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