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의료보험 급여의 진료비중 불인정 진료재료 부분의 구성 및 산정 타당성 : Y병원 퇴원환자를 중심으로

Title
 의료보험 급여의 진료비중 불인정 진료재료 부분의 구성 및 산정 타당성 : Y병원 퇴원환자를 중심으로 
Other Titles
 (The) composition and appropriateness of computation of nonacknowledgement medical care materials among medical insurance benefits : patients who discharged fro 
Issue Date
1990
Publisher
 연세대학교 보건대학원 
Description
병원행정학과/석사
Abstract
[한글]우리나라에 사회보험방식의 의료보험이 제도적으로 시행된지 12년이 경과 되어 1989년 7월 1일부터 도시 자영자를 포함한 전국민이 의료보장을 누리게 되었으며, 더불어 급속한 경제발전과 국민 소득의 증가로 국민들의 의료 이용에 대한 접근성이 매우 향상되어 의료 수요에 따른 의료공급도 확대 되었다. 그러나 의료수요의 증가에도 불구하고 병원의 경영수지는 점점 어려워지고 있는 실정이며 이러한 병원 경영의 악화는 사회.경제적 여건의 급변과 의료보험제도 실시 이후 진료수가 통제에 따른 진료수입의 감소, 의학의 현저한 발전으로 인한 진료 기능의 전문화, 고가 진료재료 및 장비의 도입으로 더욱 중되었다(유승흠,1990). 의료비는 서비스량과 단위가격에 따라 결정되므로 단위가격을 통제하여도 서어비스량이 증가되면 진료비 총액은 증가하게 된다. 따라서 치료효과에 미치는 영향을 감안하여 진료재료에 대한 수가결정이 되어야 하며 진료재료의 지나친 통계는 오히려 역효과를 가져올 수 있다. 의료기관은 의료보험수가 및 진료재료의 통제로 의료 서비스 강도가 증가되는 현상이 초래되고 상대적으로 높은 수가 를 적용 할 수 있는 보험급여의 부분의 진료서비스 공급량은 늘이고 있다는 점이다. 이러한 문제점들은 우리나라의 경우 제삼자 지불형태(the third party payment)와 점수제(fee-for-service)로, 진료비 산정의 원칙적인 것은 보사부에서 제정한 요양급여기준(보건사회부고시 제90-7호, 90.1.29) 및 진료수가기준(보건사회부고시 제90-10호, 90.1.29 )에 따르나, 현행 의료보험진료에 수반하여 사용되는 진료재료는 수천여 품목으로 수입상사, 지질, 규격등에 따라 종류가 다양하며 대부분 외국에서 수입되고 있는 실정으로 총진료비중 차지하는 재료대 비중이 연차적으로 점차 늘어나고 있는 실정이다. 의료수요가 증가하고 의료가 발전함에 따라 양질의 의료를 제공하기 위한 진료재료 및 장비가 고급화. 고가화 되어가고 있는 것이 현실이며 이렇게 소요되는 비용의 비중이 점점 커지고 있는 추세인 반면, 저렴한 의료수가와 진료재료의 인정 기준 및 유권해석 등 행정지시 사항등이 의료발전에 효과적으로 대처하지 못하고 있는 실정이다. 이와같은 문제점들은 진료재료의 장단점이나 기대효과들이 계량적으로 분석되지 못하고 예측할 수가 없어 진료재료 인정기준 및 수가 결정에 도움을 주지 못하기 때문이라고 생각하며 이에 대한 문제점을 요약해 보면 첫째, 진료 수가가 의료원가를 바탕으로 결정되지 아니하고 부분별로 적용되는 진료재료의 원가와는 유리되어 있다는 점 둘째, 행위별 수가체제에서 진료재료에 대한 인정기준이 애매한 것이 많고 합병증 감소 등 진료의 효과에 관계없이 보편 타당성 및 경제적 원칙에 의해서만 진료재료를 인정하고 있다는 점 셋째 , 산정기준에 의한 진료재료가 실 구입가로 산정하도록 되어 있어 유통과정 및 사용 중에 발생할 수 있는 파손, 실패, 보관 등의 비용이 고려되어 있지 않은 점 넷째, 진료재료의 상당 부분이 진료수가에 포함되어 있다는 점이다. 지금까지 진료재료에 관한 문제를 다룬 자료로는 고가 특정재료의 보험가 비교분석에 관한 연구(박용철, 1988)와 특정 진료재료 산정기준 비교분석 연구 (성유운, 1989)가 있는 정도이며, 이들 연구에서는 주로 의료보험에서 급여가 되는 진료재료만을 대상으로 구 입가를 비교하고, 수입원가와 실 유통가의 실태파악 및 수입진료재료의 적정 보상방안에 중점을 두고 있으며 불인정 진료재료에 대한 연구는 찾아 볼 수가 없다. 그러므로 본 연구는 불인정 진료재료에 대한 진료비 산정의 타당성을 검토강구하기 위하여 실시하였으며, 이 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 총진료비 중 진료항목별 구성을 계량적으로 분석하고 둘째, 진료재료비 중 불인정 진료재료의 구성을 파악하며 셋째, 불인정 진료재료 항목의 충당으로 병원재정에 치는 영향을 보고 넷째, 불인정 진료재료가 해당 수술 및 처치에 차지하는 비율을 파악하고 요인을 분석하여 인정기준의 타당성을 구명한다.
[영문]Hospital management has become more difficult in accordance with the enforcement of a nationwide medical insurance and health care delivery system. The author sampled 1,886 patients discharged from a university hospital located in Seoul to determine how the fee for medical materials which are not acknowledged within the medical insurance benefits fee difinitely affects hospital management and to study whether the nonacknowledgement fee is appropriate or not. The total medical care fee of patients was compared and the appropriateness of computation of the nonacknowledgement medical care materials was examined with theo-retical analysis. The chief results of this study were as follows: 1. The medical care fee is composed of 75.1% which is covered by insurance benefits and 24.9% which is not covered by insurance benefits. A relatively proportion of the earnings of a medical institution is composed of noninsurance benefits. 2. The composition of the medicalcare fee which is covered by insurance benefits may be itemized as follows: basic medical care fee 14.9%, medical care materials fee 52.8%, medical skill fee 32.3%. The medical skill portion is relatively low compared to the basic medical care fee and the medical care materials fee. On the other hand, the latter two fees which are pure cost are relatively high. 3. Among the total insurance benefits, the nonacknowledgement medical care fee is is 0.9%. Regarding the operation fee and treatment fee 8.5% of the skill and 6.7% of materials fee are not covered by insurance benefits. Thus, the nonacknowledgement medical care fee greatly affects the cost of medical care. 4. At the time of comparing of purchase price of nonacknowledgement medical materials and relevant medical insurance price which was used nonacknowledgement medical materials, As nonacknowledgement medical materialsis compared to relevant insurance price which was used nonacknowledgement medical materials is found out from free service to 269.3% at the basie medical care fee, that means price through conception of cost is not decided. As above mentioned, the appropriateness of the nonacknowledgement medical care materials fee must be improved and the other portions of the nonacknowledgement medical materials which were not considered in this study must be further examined. It is necessary to devise cause examination and plan of cause examination of cause examination to maintain a balance between the incomings and outgoings of hospital management. In the future, a system should be developed that will determine the appropriate price of medical demand and medical resources as more elaborate techniques develop, so that medical care materials and medical care price at all medical actions do not cause problems which hinder the development of medical care.
URI
http://ir.ymlib.yonsei.ac.kr/handle/22282913/115611
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2. 학위논문 > 4. Graduate School of Public Health (보건대학원) > 석사
Yonsei Authors
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